天了噜,一边做手术,一边在胳肢窝下边挖了个“呼吸”孔

陈养凯
原创2017-04-05 06:49
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做肺部手术,不上呼吸机,不插一根辅助管道,进行一般镇痛性麻醉已经很神奇了。在离断了患者的气管、隆突位置后,患者不用鼻子、嘴巴呼吸,改由侧胸壁切开的一个小孔代替鼻口进气就更令人诧异。

南都记者从广州医科大学第一附属医院获悉,该院胸外科团队在国内率先实施气管不插管肺部手术方式,目前已经利用该方式为21例气管隆突恶性肿瘤患者实施了手术。“这一全新的外科手段和麻醉方案配合后,已经令一些肺部手术成为了能够快速康复的日间手术。比如年轻患者的肺大泡、纵膈肿瘤、手汗症、肺活检,以往起码需要住院三五天的,现在能够做到当天出院”,医院胸外科主任医师刘君教授表示。

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支气管上动刀不需插管

目前广医一院胸外科团队操作的无管肺部手术,已经能够向气管、隆突离断后修复术,肺叶切除、肺断切除甚至更大型的肺癌切除术方向演进。比如有患者左肺上有一处癌变,需要外科手术切除。这时候,胸外科医生可以在不进行气管插管的情况下,在其左侧胸壁上开一个2厘米左右的孔径。原本封闭的左侧胸腔一经打开,直接与外部相连后,外侧大气压强高于肺内压强时,患者的左肺就会自动塌陷,形成人工气胸。“萎缩后的左侧肺脏,就比较适合外科医生进行手术操作了,查找病变位置,准确予以切除”。

而人类的左右肺,其实是独立于左右胸腔内,互不联通的两个独立所在。自主呼吸麻醉下的患者,左肺塌陷、暂时休息后,右肺依然能够正常工作。保证手术期间的血氧供应。在完成左侧肺叶手术后,医生只需要缝合、关闭左胸壁上的切口,剩余的左肺随即又进入到一个封闭的胸腔内,患者吸入的气体就又能让它(左肺)充盈起来,重新投入工作。

在这一手术过程中,患者的呼吸通道依然是鼻,口,气管,支气管然后到健康一侧肺脏这条传统通道。而何健行等胸外科专家团队,甚至能巧妙地借助大气压,在切除气管、隆突位置的肿瘤时,对这一呼吸通道进行短暂修改。让负责进气的鼻子、口腔暂时不用承担呼吸的重任。

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胸壁开口代替人类的口鼻进气

在呼吸道肿瘤中,很多人对肺癌比较熟悉,而对气管、支气管和隆突处恶性肿瘤则相对陌生。但对于胸外科医生而言,发生在这三处的恶性肿瘤并不少见,普通人甚至连隆突在哪都不知道。气管、支气管是人类呼吸道的重要组成部分,且呈一个倒立的“Y”形分布。而隆突,则正好位于气管、支气管分叉点位置,是“Y”字路的路口。“这个地方发生恶性肿瘤,一般需要外科医生将肿瘤处离断,然后再通过提拉下端的支气管,将缺口处缝合、修补好。”

这样大型的手术,不使用呼吸机插管,不少初次接触的医生同行都会觉得匪夷所思。“气管、支气管通道都断开了,不用机械辅助通气,怎么将空气注入到患者的肺里?”在刚刚提出不插管切除隆突处肿瘤设想时,国际、国内都有不少医生同行提出这样的疑问。广医一院院长、胸外科专家何健行、刘君等广州胸外科专家,同样是用微创的方法,在患者的侧胸壁开一个不大的孔,然后快速地找到隆突位置,并将有肿瘤一处切断,剥离出肿瘤。而就在这个过程中,原本经鼻到气管,再到支气管、肺的空气流向,已经悄悄地发生了改变。因为气管到支气管的道路已经断裂,经鼻进入的气体已经不能100%地进入支气管、肺里。那么由手术开口处的侧胸壁,进而经过胸腔,再到手术切断处下端的支气管、肺这条进气通道的气体也开始补充进来。

“患者依然没有借助呼吸机的插管来呼吸,能够自主呼吸的他(她)依然能够靠胸廓的收缩、舒张来将气体吸入、排出体外。当然,外界的大气压强也会给他一点帮助。”刘君表示,为了切除肿瘤,即便完全离断气管、支气管之间的连接,经鼻吸入的空气依然能够通过截断的地带,进入到支气管内。再加上还有空气从侧胸壁这条通道进入体内支援,一般情况下空气还是够用的。“当然,如果手术台上患者的空气仍不够用,手术团队会立即使用一根3毫米口径的高频通气管,直接经隆突切开的地方插入到患者的支气管、肺里,为患者的一侧肺脏提供空气。”





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84只兔子对照实验

气管插管会损伤肺部

最为关键的是,插入后的呼吸机导管,对于患者的肺部也会造成一定的损害。刘君所在的广医附一院胸外科团队,曾选取了84只兔子来进行对照实验。一组全麻下上呼吸机手术,一组自主呼吸麻醉手术(另一麻醉方式,麻醉后患者能够自主呼吸),并对其手术过程中的各个时间段进行监测。

结果发现,两组兔子建立起来的肺部损伤动物模型表示,不接受气管插管的那组兔子,在所有时段都完胜气管插管组。“气管插管在关键的时候能够救命,但对于肺部的损伤也是存在的”,刘君表示,术中气管插管,可能会增加引起各系统并发症的风险,包括:肺部感染、通气压力肺损伤、肺扩张损伤、支气管痉挛、心功能受损及心律失常等,此外,也会给声带、咽喉等带来损伤,引起患者术后咽喉疼痛、刺激性咳嗽等不适,同时,气管插管也可能会带来机械性肺损伤。

背景

一般全麻手术要插三四根管子

无管手术需要两大技术支撑,精细、先进的麻醉技术,是其中关键的一环。

全麻技术,绝对是现代医学领域最重要的发明、发现。全身麻醉后,患者的疼痛感是消失了,可是由于神经中枢受到了药物抑制,其同时丧失的还有许多功能,包括保命的呼吸功能。在任何一个手术室内,帮助全麻下手术病人呼吸的呼吸机是肯定需要配备的。

于是,全麻下患者肯定要插的第一条管道出现了,即呼吸机插管;再加上手术后可能短期不方便移动,患者的小便也需要导管来协助,于是不少的术后患者身体上会插上导尿管。此外,患者术后不方便进食,需要插入鼻饲管;胸部手术后,为了防止胸腔积液的出现,必须插入一根引流管。一台手术下来,患者身上可能要插三四根管子。

其他维持或替代性的管道,姑且不论。全麻后呼吸机插管对于呼吸道的损害确实是显而易见的。“由于人们的呼吸道本能地会对进入的异物产生一种排斥,呼吸机插管进入气道后,也会发现气道对抗、排斥呼吸机的现象。所以在全麻后,我们还必须对患者使用一定剂量的呼吸道松弛剂”,刘君表示,这些松弛剂会让插管变得顺利,但也存在着延缓康复过程的问题。

出品:南方都市报科学新闻工作室 主持:陈养凯

采写:南都记者 王道斌 通讯员 韩文清

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