慢性病患者在急性期治疗后，往往需终身接受监测与管理。9月12日，广州市红十字会医院数字化慢病管理创新平台正式启用。

据介绍，这是全市首个城市医疗集团数字化慢病管理创新平台，由中国疾病预防控制中心慢病中心发起，以“患者为中心”的公益项目，通过信息技术手段，为患者提供贯通院前、院中和院后的全病程医疗服务。

作为海珠区城市医疗集团牵头单位，广州市红十字会医院将集团内资源与数字化平台有机整合，率先在全市构建“三甲医院专家+社区医生+患者家庭”三级联动的慢性病全程管理新模式。该院副院长李爱国介绍，去年7月，医院联合海珠区中医医院及14家社区卫生服务中心，成立“海珠区城市医疗集团（西片区）”，初步建成“1+1+N”紧密型协作体系。

此次启用的慢病管理平台，以医疗集团为框架，通过信息技术构建起区域协同诊疗模式。“慢性病管理不是一次性诊疗，而是全周期守护。”广州市红十字会医院院长田慧舒表示，平台以专科医生工作室为切入口，专科医生、社区医生和患者共同加入，通过手机端实现病程共同管理、方案共同商议、服务共同推进。

目前，医院已在神经内科、心血管内科、内分泌科、肾病科、骨科等慢性病高发科室开展试点，设立35个医生工作室，患者可通过扫码加入全程管理项目，获得用药咨询、营养干预、数据采集、健康宣教、生活方式指导、复诊提醒等全病程管理服务。

该院神经内科主任范红星以脑卒中患者为例，以往出院后康复情况难以追踪，如今通过平台可实现定期随访、监督与数据存档，并与社区医生形成无缝对接，共同保障患者健康。

“医生和社区医生通过平台无缝衔接，让疾病管理从三甲医院延伸到社区，再深入家庭，不仅提高效率，也减轻了患者及家属的负担。”李爱国补充道。

未来，平台将逐步扩大病种与服务对象范围，从集团内部延伸至医联体及对口帮扶单位。中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心主任吴静表示，中心将继续在慢病防控政策解读、数据标准规范和科研转化等方面提供指导，帮助平台打造示范样板。同时，还将总结运行经验，推动这一模式在更大范围推广。

采写：南都N视频记者 杨丽云 通讯员 胡颖仪 孙冰倩