2025年10月23日，由北京大学经济学院和北京大学中国保险与社会保障研究中心（CCISSR）主办、众惠财产相互保险社协办的《北大保险与社会保障评论（2024-2025）》新书发布会暨保险与社会保障高质量发展专题研讨会在北京大学经济学院召开。来自北京大学、清华大学、中国人民大学、中央财经大学、对外经济贸易大学、北京工商大学等高校与研究机构的学者，中国保险学会、中国社会保险学会、中国精算师协会等行业组织的专家，众惠财产相互保险社（以下简称“众惠相互”）、CCISSR研究中心理事单位、北京大学出版社、《中国社会保障》杂志社等机构的代表，以及风保系部分博士生参加了会议。

会上，作为协办方，众惠相互董事长李静在交流环节以“走艰难而正确的路”为主题做了发言，她表示：“选择带病体健康保障赛道，是一条艰难的路——风险高、销售难、周期长；但也是正确的路，因为数亿慢病人群的保障需求，是行业必须回应的民生课题。我们坚信，保险的本质是互助，不是筛选。众惠的使命，就是为曾被市场‘遗忘’的带病人群，筑起一道‘我为人人，人人为我’的保障堤坝。”

 缺口显著，带病体保障供需失衡亟待破解

随着人口老龄化进程的加快以及慢性病年轻化趋势的加剧，我国带病体保障供需矛盾日益突出。数据显示，我国带病体规模已超过4亿人，65岁以上人群发病率更是超过60%。其中，国家心血管中心调查显示，全国高血压患者约2.45亿，慢性肾脏病患者约1.2亿，糖尿病人群约1.3亿，庞大的患病群体背后是亟待满足的保障需求，更具刚性。

在“广覆盖、保基本” 的制度框架下，基本医保为全民健康筑牢基石，已建成全球规模最大的医疗保障体系。但带病人群的疾病进展存在差异，疾病负担承受能力也各不相同；加之医疗技术快速进步，新治疗方式与手段持续涌现，这就需要商业健康险与基本医保协同互补，共同构建多层次医疗保障体系。例如，部分“创新程度高、临床价值大、患者获益显著”的药品，因超出“保基本”定位暂未纳入基本医保目录，便可通过商保目录纳入，更好满足人民群众多层次、多元化的用药需求。

从行业发展来看，我国商业健康险已实现跨越式增长：规模从2014年的1587亿元增长至 2024年的9773亿元，年均复合增速达20%；健康险占保险市场保费比例由8%提升至17%，保费GDP占比由0.2%提升至0.7%，保险密度由116元提升至694元，保障能力显著增强。赔付端同样表现亮眼，商业健康险赔付由2014年571亿元增长至2024年4052亿元，增长近6倍，赔付占卫生总支出的比重也从1.6%升至4.2%，其在多层次保障体系中的分量持续加重。

但结构性失衡问题仍十分突出。海通证券数据表明，商业健康险目前主要覆盖15%的健康人群，轻症、中症等领域尚未充分开发，而老年人群、慢病患者等“非标体”的保障需求长期被忽视。这种“保健康体”的行业惯性，与4亿带病体群体的保障诉求形成鲜明反差，推动行业向“保带病体”转型已成为必然趋势。

 政策引领，多层次医保体系搭建发展舞台

近两年，医疗保障领域密集出台的重磅政策，为带病体保险发展扫清了障碍、指明了方向，多层次医疗保障体系加速成型。

行业政策层面，2024年6月6日，金融监管总局印发《关于推进普惠保险高质量发展的指导意见》，明确提出未来五年基本建成高质量普惠保险发展体系，重点加大对老年人、慢性病患者等特定群体的保障供给。2025年9月30日，《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》出台，进一步释放政策红利，推动健康险服务健康中国战略。这些政策直接激活了带病体保险市场，为行业转型提供了制度保障。

医保政策协同更成为关键支撑。2024年11月以来，国家医保局先后出台医保数据赋能、支付机制优化、创新药保障体系构建等政策，尤其在数据共享方面取得突破。通过建设全国统一的医保信息平台和大数据中台，搭建医保与商保“双平台一通道”信息交换机制，实现了医疗费用“3+N”报销结算。国家医保局局长章轲进一步明确“1+3+N”体系架构：“1”是以医保信息平台、大数据为核心的基础设施；“3”是基本医保、大病保险、医疗救助三重梯次减负体系；“N”则涵盖商业健康险、慈善捐赠等补充保障力量。这一框架为商业健康险 “补缺口”的角色定位提供了清晰指引。

中国精算师协会会长王和在会上解读时强调：“保险天然具备普惠精神，非标体作为人民群众的重要组成部分，理应被纳入保险普惠覆盖范围，这正是行业高质量发展的本质要求。”

众惠相互的实践恰是政策落地的生动注脚。李静介绍道：“众惠相互连续5年健康险保费收入占比超90%，是一家‘真正的健康保险公司’。尤其是，形成了独具特色的产品矩阵，其中肾病、肝病、三高群体等带病体产品占比超30%。我们构建的不是单一产品，而是一个‘会员共生、风险共担、成果共享、健康共赢’的普惠保障生态。”

实践破冰，构建全方位健康保障生态

在政策的强力推动下，制约带病体产品创新的堵点正被逐一打通。在商业健康险迈入生态化转型的当下，亟需通过“医+药+险”的深度融合，构建新型产业协作范式，以破解供需结构性矛盾。北京工商大学王绪瑾教授强调：“保险业新新‘国十条’已明确提出，要提升健康保险服务保障水平。” 政策红利释放之下，保险公司应落实国家部署，转变发展理念，从“保健康人”过渡到“保人健康”，探索慢病、专病保险等新模式。

那如何将“保带病体”的理念转化为可持续的实践？数据曾是带病体保险发展的最大瓶颈。“过去开发肾病产品，我们需跨国家和地区调研，在满足‘大样本、封闭人群、长时间连续观测’条件的诊疗数据基础上建立精算模型，还得走访山东、河北等地肾友了解需求。” 李静坦言，医保数据深度赋能政策实施后，普惠性商业健康险有望实现全链条升级。首先是产品精算定价，在加密技术保障数据安全的前提下，保险公司可基于疾病治疗与进展数据构建新模型，进而在精准定价基础上实现对带病体的持续保障。其次，“健康告知”长期以来是保险销售与消费者权益保障中的难点和堵点，这一困扰在带病体群体中更为突出；而在用户授权后，保险公司可直接获取医保就诊记录，通过免健告核保模式从根本上解决该问题。最后，通过与各地医保系统联通的清分结算中心合作，保险公司能够实现高效的快赔、直赔与智能核赔，大幅提升老百姓的医疗保障获得感。

在保障重点上，众惠相互精准聚焦基本医保的“缺口地带”。以肾病患者透析费用为例，医保报销后仍有20%-30%的自付部分，这正是其产品的核心保障领域，为患者稳稳托住保障的“最后一公里”。而更具突破性的是健康管理服务的嵌入——在肾病保障产品中，超过70%的参保人通过健康管理延缓了病情进展，既提高了生存质量，又节省了大量医保费用，实现了健康水平与医疗成本的双优化。李静强调：这正体现了相互保险“管理出效益，健康即红利”的独特模式优势。 更令人欣慰的是，进展到CKD 5期的患者中，超过25%在我们的保障支持下实现了肾移植。

这一模式在肝病防治方面进一步深化。近3年，众惠相互持续关注肝病，设计开发了聚焦肝病群体的普惠性带病体保险——惠肝保。李静介绍道：“我们依托互联网诊疗，结合线上线下健康管理与营养指导服务，规范肝癌二级预防管理路径，助力实现肝癌发病率降低的目标。具体而言，借助aMAP系列肝癌风险评分工具，对患者风险进行动态定期评估；同时，提供检查费用补贴，引导患者按季度完成筛查。基于价值医疗理念，对在患者管理中发现早期可手术肝癌病例的医生给予奖励，进一步鼓励肝癌早发现。此外，联合以协和医院为核心的医疗机构，共同建立早期肝癌规范化诊疗路径，并通过保险机制，为患者后续治疗费用提供精准保障。最终，依托可及、可负担的肝癌规范治疗服务，推动肝癌管理实现‘防得住、治得好、付得起’的目标，成功构建起‘利患者、惠医保、益社会’的肝病慢病管理生态圈。”

 论坛上，中国人民大学财政金融学院保险系主任魏丽教授说道：“保险是社会共治的基石，要坚持以人为本的本质。”从填补保障空白到构建健康生态，众惠相互在带病体赛道上的坚持，正是商业健康险回归保障本质的缩影。

随着政策红利的持续释放和行业创新的不断深入，这条曾经“艰难”的道路正越走越宽广。因相互而众惠，因普惠而长远。众惠相互的实践，不仅为4亿带病体群体撑起了保障伞，更为行业高质量发展提供了民生导向的实践范本。商业健康险必将在健康中国战略中发挥更深远的价值，让普惠保障的阳光照进每一个需要的角落。

来源：众惠相互

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