近日，惠州市医疗保障局在官网公布2批共5例医保基金典型案例，涵盖参保人骗保、医疗机构违规诊疗、药店重复收费等类型，旨在通过以案释法强化监管震慑，坚决守护医保基金 “救命钱”。

案例1

参保人隐瞒第三方责任骗保，获刑并退缴违法所得

根据部门联合数据比对线索，惠州市惠城区医疗保障局通过与惠城区检察机关、公安机关的协同核查发现：参保人曾某某因交通事故受伤就医，在明知存在第三方责任的情况下，隐瞒事故事实，在医保报销时故意填写“无第三方责任承诺书”，违规报销医保基金8115.9元，其中5681.13元依法应由第三方承担（即骗取医保基金5681.13元），构成骗取医保基金行为。

经多次责令其退款未果后，医保部门依据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》的相关规定，将该案依法移送司法机关处理。最终公安机关立案侦查，曾某某退还全部违法所得。法院以诈骗罪判处其拘役三个月，缓刑六个月，并处罚金2000元。

案例2

龙门县龙城街道社区卫生服务中心过度诊疗，4名责任人被立案

根据大数据筛查线索，惠州市龙门县医疗保障局调查发现，惠州市龙门县龙城街道社区卫生服务中心存在违反诊疗规范、过度开展诊疗行为，导致医保基金不当支出，造成医保基金损失。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定，龙门县医疗保障局责令该机构立即改正违法行为，并依法处以行政处罚。目前，涉案医保基金已全部追回，龙门县纪委监委已对龙城街道社区卫生服务中心的4名相关责任人进行立案处理。

案例3

药店重复收费致医保基金损失，被责令退款并罚款

惠州市医疗保障局根据药品追溯码数据分析发现可疑信息后，依法对惠州医药采购批发有限公司全一长寿路药店立案，经现场核查，发现该店存在重复收费，造成医保基金损失。

惠州市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定，责令其立即改正违法行为，退回医保基金损失，并处以违规金额1.3倍的罚款共计569.02元。目前，涉及违规使用的医保基金已追回，罚款已执行完毕。

案例4

参保人异地刷卡套现，被暂停医疗费用联网结算

2025年4月27日，从云南省迪庆藏族自治州医疗保障局转来的协助核查线索反映，参保人黄某某疑似涉嫌违法违规使用医保基金。经惠阳区医疗保障局调查核实，黄某某通过微信联系第三方人员，向其提供本人医保电子凭证，由第三方在异地刷卡消费医保个人账户资金5160元，并接受从中返回现金2580元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定，惠阳区医疗保障局对黄某某作出暂停医疗费用联网结算6个月的处理决定。同时，按照国家医疗保障局关于在医疗保障基金监管工作中加强与纪检监察机关信息贯通的有关机制，将相关问题线索移送纪委监委。

案例5

仲恺惠环街道办事处社区卫生服务中心重复收费，造成医疗保障基金损失6万余元

根据群众投诉举报线索，仲恺高新区教育文化卫生健康局对仲恺高新技术产业开发区惠环街道办事处社区卫生服务中心开展核查。经查，该机构口腔科存在重复收费的违法行为，造成医保基金损失60257.8元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定，仲恺高新区教育文化卫生健康局责令该机构立即改正违法行为，并处以罚款72309.36元的行政处罚。目前，该案涉及的医保基金已全额追回。

采写：南都N视频记者 李晓慧