呼吸，于57岁的林秀云（化名）而言是一件非常艰难的事情。

她是一名老风湿性心脏病患者，发病初期，就如推倒了第一张多米诺骨牌，往后的日子一步一步地摧残着她的病变心脏。10多年前，她在开胸劈骨心脏停跳的情况下更换了左心室和左心房之间的阀门——二尖瓣。如今，右心房、右心室之间的阀门——三尖瓣又坏了门闩，本来应该单向流动的血液大量回流到了右心房后，经由右心室泵到肺脏进行氧合的血液就严重不足了。于是，随之并发的房颤、脑梗、气促、胸闷，风湿性心脏病这一沉疴正在慢慢地推倒最后一张致命的骨牌——重度心衰、死亡。

“不想妈妈再受一次开胸劈骨的巨创手术了，我们辗转近2000公里，开了3天3夜的车来到广州，就为了让她在最小的创伤下更换三尖瓣。”林秀云的儿子刘震（化名）有一定的医学背景。为了母亲的病，老家、省城、北京都咨询过很多专家，答复都是必须换瓣，但手术方式都是再次正中开胸、必须劈开胸骨……

暨南大学附属第一医院心脏外科主任张晓慎是林秀云的首诊专家。在广州，他也是为数不多的常规利用微创技术做心脏手术的中心主任，他提出的方案让母子俩如释重负——不需要开胸，三尖瓣能修就修，不能修补了再换生物瓣。而且这一切，都是在体外循环支持下的心脏不停跳状况下微创完成，“当然，右侧胸壁会有三个厘米级的切口，切口都在两条肋骨之间，根本不会伤到肋骨，疼痛感觉小了很多。”

10月12日，张晓慎说到做到，成功为林秀云置换了三尖瓣，手术耗时不到两个小时。57岁的林秀云很快就拔除各类引流管、导尿管，转回了普通病房，康复进程要比第一次手术快得多。

“现代医学，在与光学、物理学、生物工程学高度结合在一起后，再加上先进的化学药物的支撑、维系。在团队的支持下，外科医生更像一个好的裁缝，所要做的就是做好患者病变处的修补……”张晓慎已经利用微创技术开展了超过3000台心脏手术，他这样形象地总结自己的工作。

暨大附一院心脏外科主任张晓慎分析患者林秀云的影像资料。南都记者 梁炜培摄

过了而立之年的刘震有一定的医学背景，不是因为亲人久病成医的那种略懂一二，他直接服务的就是医药相关企业。但对于风湿性心脏病和其自然演变恶化的进程，小伙子束手无策。

“第一次手术时，我全程陪护在妈妈的身边，那种开胸劈骨后的巨大创口，用触目惊心来形容都不足够”，刘震告诉南都记者，那一次手术，当时40多岁的母亲花了小半年的时间才康复。二尖瓣成功置换了，胸前中线处留下了近30厘米长的手术切口，为了弥合胸骨而上的五根医用金属“扎丝”至今能在影像片中清晰可见。

那场手术还有其他的后遗症，因为单纯切口的宽度不足以让心外科医生从容地在高危的心胸区域进行切割，胸腔扩张器把直线伤口撑大成菱形，这对胸、背、双上肢肌肉群、骨骼的伤害非常直接。“相当长一段时间，妈妈抬抬胳膊，都会疼出豆大的汗珠。”

经过了10多年，林秀云57岁了，心脏病变开始迁延到三尖瓣，时常会因为气不够而憋醒，一度无法平卧。刘震满脑子都是想着怎么用最小创伤的手术为渐渐年迈的妈妈改善身体状况。

找了当地医院，也找了所在省著名的医院专家，辗转到北京咨询了超过10家大型医院的心外科。得到的答复都是要开胸，第一次是开胸，手术后的脏器、组织黏连不用拍片都可想而知，专家都偏向于二次开胸，也就是10年前那种大开大合的术式。

刘震将治疗妈妈的视野投向了广州，这个全国第三大医疗中心城市。第一站打听到了张晓慎所在的暨大附一院，这里的心脏血管外科是为专门进行系统地开展微创心脏外科手术而打造的科室。

“张主任跟我说可以做微创，而且优先是修补而不是置换瓣膜时，我第一时间就决定把妈妈送到广州来。”刘震告诉南都记者，当时母亲的病情恐怕难以支撑飞机、高铁旅行。他带着药品、设备驱车三天三夜在国庆长假前来到了广州，住进了暨大附一院的心外科。

10月11日，南都健康联盟走进手术室项目组来到暨大一附院进行前期拍摄时，林秀云正在利用训练器进行呼、吸的训练。

林秀云已经在医院进行了一段时间的调理和药物治疗。那种气息不够被憋醒的状况少了很多，但心脏依旧孱弱。肺部也受到了附带伤害，肺活量严重不足。 

以前的术前锻炼方式是吹气球，但只能锻炼呼，而不能锻炼吸。但现在这个近似儿童玩具的训练器，呼的时候能将盒子里的小球都顶到盒顶，倒过来，则能利用吸气来催动小球又一次顶到盒顶。

术前沟通，张晓慎和刘震进行了系统说明：手术从哪里进入？怎么用三个小切口进入胸腔暴露病变心脏？为什么心脏不停跳技术可以更好保护本来就很虚弱的心脏？怎样在心脏不停跳的情况下开展手术？怎么麻醉支持？甚至怎么预防手术中可能出现的各种意外状况？以及术后病人的康复过程。 

有医学知识储备的刘震淡定了许多。他听懂了张晓慎所说的绝大多数的内容，也对随后的手术结局信心满满，“之前想到的是不开胸手术，听了这些讲解，我们基本的意愿都得到了实现，而且术后的效果也要好过我们的预期”。

术前谈话只是一部分，更为系统、全面的术前讨论则是集合团队大脑、群策群力应对疾病的“头脑风暴”。科室副主任陆华、主管医生黄成锋、廖胜杰，体外循环组、术后监护护理组、麻醉科心脏组的负责人王昊和一应人员全部参与其中。讨论的内容从手术的入路，在可能出现肺脏黏连的情况下怎么暴露出病变心脏，从体外循环的支持、麻醉策略，再到打开心脏后的如何调控患者心脏跳动速度，假如一旦修补三尖瓣无法进行后的替代方案，更多细节还包括临时起搏器电极的植入、体外循环的时长……都在讨论会上逐一落实。现场医护人员有了通盘的考量，制定出了除A计划之外的各种意外应对举措。 

“对于外科医生而言，能看见病变位置是前提，也就是我们专业上的术野。这决定了能不能切准、修好。很多同行们选择传统开胸，是为了在更清楚的直视下看见。我们的方案，是迂回，避开了正中的胸骨，从右侧腹壁进入，右侧肺停止呼吸‘塌陷’后，干扰排除，在胸腔镜下看见心脏的右心房。”张晓慎反复研究着林秀云术前的各种生化、影像资料，在一个硕大的心脏模型前比划着手术操作进程。 

在先进技术的辅助下，微创手术通过纤维镜头解决术野问题，术中医生可经食道超声监测心脏三尖瓣返流的情况。南都记者 梁炜培 摄

微创技术用来解决术野问题的是纤维镜头，这一镜头最经常的应用是用来维修、检查大型航空设备的内部完整性。普通人见得最多的是在警匪、反恐电影里，那个带着摄像镜头的小导管深入密室里，密室里歹徒的状况、动作一览无余。

医用级的镜头从2D平面进步到了3D立体，对胸腹部乃至整个人体解剖结构了然于胸的医生们更能得心应手。让极小创伤的切口成为可能，甚至90%以上的心脏手术不需要输血。 

“我做了3000多例微创下的心脏外科手术，有二尖瓣、三尖瓣置换、修复，也有房缺、室缺修补，心脏肿瘤摘除。要临时改变为开放手术的案例极个别。”对于第二天的手术，张晓慎和手术团队成竹在胸。

暨大附一院中心手术室的1号手术室，是专门设计的心脏胸腔镜一体化手术室。南都记者 梁炜培摄

10月12日上午9点，林秀云被推送到了暨大附一院中心手术室的1号手术室内，这是专门设计的心脏胸腔镜一体化手术室，四周6个大显示屏环绕。

                  温馨音乐下进行的手术

很有点文艺中年意味的张晓慎，甚至在这间手术室里加装了环绕立体声的音响和效果近似黑胶的音乐播放器。

被麻醉的病人无法听到这些舒缓的、上世纪90年代以来的各类流行歌曲，“音乐能安神，安的是手术室医生护士的神。”

医生为患者林秀云建立体外循环，血液瞬间涌入体外循环机。南都记者 梁炜培 摄

麻醉科心脏组的负责人王昊在为林秀云进行深静脉置管，这是手术期间麻醉药物和各种应急药物、液体进入人体的通道。患者的三尖瓣病变引发的上腔静脉病变，导致置管时遇到了小小的阻碍，渗血有点多。建立体外循环的过程挺顺利，有过严谨的术前讨论，体外循环的两根导管从哪里穿刺最好，最能保护患者的全身脏器和大脑供血，麻醉团队轻车熟路。

医生李小辉在体外循环支持专家钟执文的指导下，敲打着体外循环机的各个管路，排出气体。体外循环开起来，这里面要是有哪怕一个0.5厘米级的气泡，都可能给手术带来灾难性的后果。看似无害的气泡，会演变成气栓，堵塞住了血管，后果不堪设想。

暨大附一院心脏外科主任张晓慎分析患者林秀云的影像资料。南都记者 梁炜培摄

张晓慎则在手术室一角的阅片器上再一次研究着林秀云的影像片，10年前开胸手术后，心包和心脏本身的黏连不可避免。最怕的是心包和肺脏紧密黏连了，然后又和胸壁紧密黏连在一起。那样的话，手术时长会延长，手术过程也会变得“投鼠忌器”，“总不能为了补好三尖瓣，损伤了肺脏，也不能在手术过程中游离黏连时触碰到大血管，体外循环需要全身肝素化，病人会没有凝血功能，大出血更可怕。”

医生在为患者标线定位。第一步切皮时，就是从这里开始。南都记者 梁炜培摄

心脏外科副主任陆华在林秀云的侧胸壁上标定好了几个计划中的切口。腔镜、操作器材和导管，就从这些标上黑线、红叉的地方进入。

这一切，林秀云不知道，全身麻醉下的她，右侧上肢抬高，安详地侧卧着。在呼吸机和各类药物、液体的支撑下，她的生命体征被控制在了最稳定、最合适手术的范围。她甚至都不用自己出力呼吸，现代手术设备能够让她“偷这个懒”。

切开三个小孔

心脏外科医生陆华、黄成锋用锋利的手术刀将标定好的区域逐层切开，熟练的医生能快速地完成这一工序，对血管结构的熟稔程度决定了切皮时的出血量。很顺利，甚至都不用大的止血纱布。

三个直线切口，就是熟称的三个小孔。在腔镜、操作器械等手术设备进入后，直线切口会被拓展成圆形。

让右肺暂时“塌陷”

暨大附一院心脏外科主任张晓慎戴上黑超眼镜，是为了手术期间看到三维的立体画面。让手术视野更为直观。南都记者 梁炜培摄

张晓慎戴着3D眼镜上台了，发出的第一个指令是给麻醉专家王昊的——单肺通气。手术的方式是从侧面迂回暴露心脏，一个膨胀的，满是气体的肺脏肯定会挡在心脏前，从而影响医生的视野。此刻需要熟练运用物理学原理让右肺塌陷，左肺照常工作成了手术的前提。没关系，王昊在气管插管时就提前预备好了，关闭右肺的通气口，让气体无法进入林秀云的右侧，右肺整体塌陷下来的时间也就是短短几秒钟。此时的林秀云，仅仅依靠左肺在维持着通气需求。

电刀切开右肺与心脏的黏连

手术中，主刀医生用电刀将心包和右肺进行游离。南都记者 梁炜培 摄

可即便右肺如同扁瘪的气球般快速塌陷，林秀云的心脏却没有如常般暴露在腔镜下。果然，10年前心脏手术的后遗症还是出现了，右肺靠近心脏一侧紧紧地和心包黏连在了一起。对两个脏器的黏连组织游离、切割，耽误了张晓慎一点时间，3分钟而已。好在没有血管、神经上的黏连。这给电刀游离时带来了很大的便利，相比切皮时应用的金属手术刀，电刀切割时自带的高温属性，能够帮助快速凝血，减少术中出血。

终于看到心包了，尤其是林秀云巨大的右心房。右心房变大，血液泵不到心室，大量潴留在了右心房后，这个心脏关键腔室也在慢慢变大、变薄，好在和心包黏连成一体，还是挺结实的。

切割开了心包，即切割开了右心房，首次手术带来的黏连终于给二次手术带来了一点便利。将切割心包、右心房肌肉组织两道工序合二为一。此时的林秀云的心率，在药物的作用下已经被控制在40-50次每分钟之间。跳得太快了，操作医生再精细的手，都可能带来误伤。

 意料之中的意外： 钙化的三尖瓣难于修补

打开右心房，腔镜后电刀同步进入到这个神秘心脏腔室里，一路畅通无阻地向右心室前进。这两个隔间之间的那道单向阀门，就是手术标的物——三尖瓣。

张晓慎尝试着操纵镊子去提拉那蜷缩的三尖瓣瓣叶，提拉到了，瓣叶的质地却异常僵硬。“三尖瓣钙化得太严重了，强行修补变得并不可行”，张晓慎皱了皱眉头，一众心脏外科医生知道必须按照B计划继续下面的手术了——瓣膜置换。

选择B方案：置换人工瓣膜

辅助护士开始前往器材室领取人工瓣膜和相关的瓣环口径评估设备。张晓慎则开始了利用特制剪刀切除病变的三尖瓣。

如同一个将房间打通的装修师傅，张晓慎的电刀很快将病变瓣膜切除下来，林秀云的右心房、右心室之间再无阻滞，直接通过摘除瓣膜后的圆形孔洞贯连在了一起。“体外循环调低温度”，张晓慎指令医生李小辉配合手术进程，患者的心率一度降低到了26次每分钟。

正常运转中的体外循环机，它能替代心肺工作，还能通过温度调节来调节患者心率。南都记者 梁炜培 摄

药物能够将心率减缓下来，但减缓的效果有限。如果经过体外循环的血液温度降低了，心率则会降得更慢，且全身重要脏器对血氧的消耗量也会大大降低。

利用可重复使用的瓣膜口径评估瓣环反复测试了一下，张晓慎终于确定了尺寸最为合适的人工瓣膜。

人工瓣膜置换：体外缝线对接

心脏三尖瓣的缝合在“心里”操作，每缝合好一针都有一个线头留出体外。一台细致的手术，不仅需要清点线头，还需要确定每个线头两端对应的区间。南都记者 梁炜培摄

刚刚开包取出的生物瓣膜，需要仔细“清洗”数次，因为用于保存的液体，可能引起患者不良反应。南都记者 梁炜培摄

三尖瓣缝合留出的每一根线，都精准地对应到人工瓣膜的位置上，通过缝合建立联系。南都记者 梁炜培 摄

通过类似降落伞伞降似的下滑，置换的全新三尖瓣瓣膜严丝合缝地落在了右心房和右心室之间。南都记者 梁炜培摄

接下来的工作，近似于一个熟练的裁缝，在三尖瓣残留的瓣环组织上熟练地缝上16针，中间几针张晓慎边缝边观察患者的心电波形，“这个部位很重要，稍微进针深1、2个毫米，会损伤心脏传导束，以后病人心跳会非常慢，甚至要装永久起搏器”，然后将每针的线头都留置到体外，缝到人工瓣膜对应的位置上。三尖瓣瓣环和人工瓣膜之间，通过缝合线建立起来了联系，一端在胸腔的心脏内部，一端在体外手术开口处。张晓慎再检查了一遍双方联系的吻合准确度，提拉这16根线，将人工瓣膜由体外滑进了胸腔内、心脏内。打完线结固定好瓣膜，右心房、心室间，又有了一扇门，能确保血液单向流动的阀门。

逐一吻合16根缝合线，测试了经过这个阀门向心室射血后会不会出现严重的返流。林秀云的手术接近尾声。

只是她的右心房太过肥大，有必要通过手术刀进行一下减容，切除掉无伤大雅的部分。

94分钟手术 无需输血

张晓慎主任透过这些屏幕，能更直观了解患者体内的状况、心脏的病变情况。南都记者 梁炜培摄

从10点03分开始正式手术，到最后缝合好人工瓣膜且减小了一部分右心房容积，一共94分钟。整个手术过程中的出血量控制在了100毫升内，无需输血。

随后的体表伤口缝合、右肺重新通气以及麻醉后苏醒，并不需要张晓慎亲自操持，他特意走到了手术室外对家属讲解了三尖瓣的钙化程度，为什么选择了置换生物瓣。

接下来，他还要为一名左心房内长了一颗果冻样粘液瘤的患者，摘除心脏内肿瘤。由于位置的特殊性，这一次患者的心跳必须停跳，依然是以“管窥全豹”的心脏微创外科技术来开展。

极小创口的心脏修补术，确实给患者的后期康复带来了明显的益处。

林秀云很快拔除了引流胸腔积液的引流管。术后第9天，南都健康联盟的记者再次见到她时，林秀云已经能清晰有力地回答提问，甚至不再需要进行呼吸训练了，“还是有点痛，但感觉舒坦多了……” 

“相比第一次手术，这次好太多太多了，真的！”儿子刘震的喜悦溢于言表。10年前他也全程陪护了母亲的治疗康复过程，“医学、科技进步真好。”

只是，因为长期的三尖瓣病变，林秀云的左心室长期处于开工不足的消极怠工状态，如今马上开足马力实现正常泵血并不现实。“但心脏评分已经大大改善了，手术前左心室射血分数是30%，不足正常人的一半，现在达到了40%多近50%，一切都在向好的方向发展。”张晓慎表示。

“原发三尖瓣重度返流发病率不高，但是心脏二尖瓣、主动脉瓣手术后三尖瓣关闭不全的发生率很高，传统再次手术死亡率高，原因和病人抗拒再次开胸手术导致就医不及时、传统手术损伤大有关，我们通过微创的方法为这类患者提供了一个更好的选择，希望改善治疗效果。随着卫生习惯的改善，类似林秀云这样的风湿性心脏病引发的瓣膜病变在减少，但高龄，瓣膜本身老化因素以及感染性心内膜炎引发的瓣膜病则在增加，其实大多数都可以提供胸腔镜微创治疗，我们现在瓣膜修复的数量远远高于瓣膜置换的数量，避免了瓣膜置换的很多并发症，患者手术后的生活质量和常人无异。有了微创技术后，那些肯定不能耐受开胸劈骨手术的老年群体的患者，有了进行瓣膜手术而继续生存的机会。”张晓慎说。

统筹： 尹来 游曼妮 王道斌

采写： 南都记者 王道斌  通讯员 张灿城  王雪

摄影： 南都记者  梁炜培

视频： 南都记者 李孟麟 实习生 刘丹芮

编辑： 游曼妮 实习生 麦晓婷

编辑：游曼妮

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本文作者

王道斌

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多年深耕人社与医疗卫生领域，人称“王大夫”。

梁炜培

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南方都市报记者

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