不在保险公司指定医院就医，就无法获得理赔，这种情况你遇到过吗？近日，浙江省消保委开展了保险合同格式条款点评活动。抽查结果发现，20份保险合同均存在涉嫌侵害消费者合法权益的问题，涉太平人寿、中国人民人寿等企业。此次发现了大部分保险公司通过指定医院加重被保险人义务，并通过限定治疗方式、专科医生等减轻保险公司责任等问题。此外，保险合同中还存在未标明提醒合同等待期不予理赔、专业词汇过多等问题。

抽查合同条款均涉嫌侵害消费者合法权益

太平人寿、中国人民人寿上榜

近期消费者反映保险合同中部分格式条款侵害消费者合法权益的投诉数量不断攀升，浙江省消保委于2021年初开展了保险合同格式条款点评活动，并委托省消保委八位智库法律专家开展点评工作。 

据悉，本次点评主要针对消费者常见的保险种类，含：医疗险、重疾险、车险三大类。共收集保险合同146份，随机抽取20份保险合同予以点评，其中抽取医疗险合同10份，重疾险合同7份，车险合同3份予以点评，发现被抽取的合同条款均存在涉嫌侵害消费者合法权益的问题。

其中，医疗险涉及太平人寿、中国人民人寿、新华人寿等10家企业产品。重疾险包括华泰人寿、平安健康保险、信泰人寿等7家企业产品。以及车险涉及国泰财险、太平洋财险等3家企业产品。

抽取保险合同清单。图源浙江消保委官网。

约定被保险人应在指定医院就医

加重了被保险人义务

浙江省消保委表示，大部分医疗险和重疾险保险合同约定“被保险人应当在保险人指定的医院进行就医”，此类条款实质是保险公司为被保险人设定了特定义务，属于隐藏性义务条款。虽有防范保险欺诈目的的合理性，但该类条款将保险公司控制风险的责任转嫁给被保险人，加重了被保险人义务。 

此外，部分保险合同中未将被保险人因情况紧急必须立即就医的例外情形写在合同中，消费者如果不清楚特殊情形除外，可能就不申请理赔，从而丧失了理赔的权利。

限定治疗方式、专科医生和住院天数

保险公司以此规避、减轻责任 

除此之外，限定治疗方式成为保险公司规避、减轻责任的常用手段。保险合同以格式条款约定手术及治疗方式，对于不符合合同约定的手术和治疗不承担保险责任。被保险人患病后，往往根据自身疾病选择最佳的治疗方式，倘若治疗方式与合同约定不一致，则无法获得理赔，那就与被保险人购买保险的初衷相违背。 

同样，限定专科医生也是保险公司用来规避、减轻责任的手段之一。消费者就医的时候通过正常挂号看医生，但不排除正常情形下遇到的医生不符合合同约定的资质条件。既然是保险公司指定范围的医院，医生是否符合资质要求就是医院及保险公司的责任，被保险人在看病时也无从知晓医生的资质，因此，该类规定同样减轻了保险公司的责任。 

除了上述条件外，还存在不少保险公司通过限定保险金额、住院天数来减轻责任。例如，保险条款约定了保险期间，公司累计给付的住院医疗费用保险金以合同保险金额为限，在此情形下，又限制被保险人累计住院天数，极大地减轻了保险公司的责任。 

合同等待期不予理赔

未通过字体加黑等方式提醒消费者 

浙江省消保委还指出，很多保险合同中都提到了等待期，即在等待期内，若发生保险事故，保险公司不予理赔。但一些保险合同中对于等待期不予理赔这一事项未通过字体加黑、加粗或者下划线等醒目方式提醒消费者。

此外，部分保险合同专业术语频繁使用，而消费者往往处于信息严重不对称的地位。在保险消费者的各项权利之中，消费者知情权居于核心地位，全面掌握与交易有关的重要信息正是投保人正确决策的前提。浙江省消保委表示，因此有必要调整保险合同的表述，以确保一般消费者能够准确理解。

据悉，针对此次保险合同格式条款点评发现的问题，浙江省消保委将会同有关部门对相关保险公司进行约谈，敦促相关企业进行整改，切实保护消费者合法权益。

采写：南都见习记者 肖韵蕙 实习生 杨小妹

编辑：肖韵蕙,陈养凯

本文作者

陈养凯

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