3月19日，福建省厦门市观音山附近海域一架直升机执行空中游览飞行任务时坠海，机上4人遇难。5月8日，南都记者从中国民用航空华东地区管理局航空安全委员会获悉，根据人员伤亡和航空器受损情况，该事件构成一起通用航空较大事故。

调查组认为，造成该次事故最大可能原因是直升机在目视飞行过程中意外进入海上平流雾的仪表气象条件，飞行员在失去目视飞行参考依据的情况下，产生生理错觉，从而导致空间定向障碍，失去对直升机状态的控制，加之脱离平流雾底部后距离海平面高度不足，来不及进行修正改出，直升机失控坠海。

失事直升机以近似垂直的角度撞击水面，打捞出水时解体为三部分

南都此前报道，3月19日，福建省厦门市观音山附近海域一架直升机执行空中游览飞行任务时坠海，机上共4名人员（其中2名飞行员、2名乘客）全部遇难。监控视频显示，一架直升机头部向下，快速坠入了海中，砸起巨大水花。

3月19日晚，民航华东地区管理局发布通报称，该局已启动二级应急响应，成立调查组并立即赶往现场，将依法开展事件调查。据民航华东地区管理局航空安全委员会4月8日作出的该起事故的调查报告显示，根据人员伤亡和航空器受损情况，该事件构成一起通用航空较大事故。

报告显示，3月19日，北京泛亚通用航空有限公司Bell206/B-7720号直升机在厦门执行空中游览任务，事发前曾执行2个架次的空中游览作业，两次均飞行正常。事发飞行为第三架次，当天16时36分，直升机从北向南飞行，进入观音山海域坠毁地点上空，之后逐渐进入平流雾区域。

一分钟后，直升机从平流雾底部中钻出，机头向下朝向海平面飞行，随后以近似垂直的角度撞击水面，落入海中。直升机坠海后，撞击解体，零部件散落在观音山周围海域。

首批地方搜救人员抵达现场时，发现失事直升机机尾搁浅在海底，机身与海底夹角约20至30度，机头变形破损严重，机身处于破碎状态，至打捞出水时，直升机解体为三部分。

资料显示，涉事的北京泛亚通用航空有限公司总部设在北京，为全国性甲类通用航空企业。2020年1月开始在夏金湾直升机场运行，后因疫情暂停，于2020年5月继续恢复运行，主要业务为空中游览和飞行训练。

通报披露，事发直升机于2010年4月8日出厂，2010年11月11日在唐山某通用航空有限公司投入使用。2020年12月31日，北京泛亚通用航空有限公司从前述公司引进，2021年1月18日试车后启用。该机发动机、旋翼和尾桨均为原装机件。

调查组认为，事发直升机按时完成了每日例行的航前航后检查工作，之前飞行均没有故障报告，直升机检查维护状态正常。根据事发现场附近监控视频记录，该直升机有明显朝向海平面飞行的情况，直升机旋翼持续转动。据现场目击者反映，坠机发生前没有听到异常声响，可以排除直升机机械故障因素。

调查组根据2名机组人员同事和当日事发前两个架次乘客叙述，推测事发时2名机组人员不存在受到酒精或药物影响的情况，对事发两名乘客进行了公安网背景核查，未发现异常情况。同时，在该事件中，没有出现与导航及目视辅助设施设备有关的问题，也没有出现与它们的可用性有关的问题。

但调查组指出，事发直升机未安装舱音记录器和飞行记录器，且事发直升机上没有配备救生衣或漂浮装置，截止事发前该公司没有对执行空中游览任务的直升机驾驶员进行应急撤离训练。

遇平流雾飞行员产生生理错觉失去对直升机状态控制，机组可自行获取天气放行

报告显示，根据机场监控视频，事发直升机未出现无关人员接触航空器、放置外来物或危险品在航空器上等情形，事发直升机起飞时天气适航。

据厦门市气象局数据，3月19日16时后，厦门岛东部沿海能见度呈快速下降趋势。坠机地点厦门观音山商业街监控视频显示，事发时坠机地点存在低云天气，海面受平流雾影响，平流雾底部距离海平面30米左右，直升机进入仪表天气。

南都记者注意到，事发当天16时42分许，地面人员曾联系塔台，让其“喊一下机长现在这边起雾了，让他注意一下。”后续塔台持续呼叫机组，未有回应。

此外，事发机组可自行获取天气放行。据该公司销售经理（兼气象工作人员）胡某的笔录显示，2020年8月前，由气象人员胡某手写天气实况报告单，由机长张某签字，一式两份各保存一份。8月份后，机长张某说不用再提供气象资料，由机长决策是否飞行，此后气象人员没有提供气象资料给机组。

据3月19日事发前一架次乘客提供的视频显示，直升机飞行航线位于水面上方且距海岸线有一定的距离，航线附近已经出现平流雾现象且雾的底部距离飞行高度较近。事发地附近监控视频显示，事发当天16时36分16秒至16时36分43秒，直升机从北向南飞行经过事发区域，直升机存在间歇性在云雾中飞行的情况。

调查组认为，该事件最大可能原因是，涉事直升机飞行员在航线附近出现云雾影响时没有意识到天气状况的恶化，在间歇性进入雾中飞行后也没有及时决断采取规避措施，最终进入平流雾导致的仪表气象条件。

两名飞行员均不具备仪表飞行能力，推测在左座操纵直升机的飞行员飞行经验较少，在失去飞行的目视参考依据的情况下，尝试进行机动脱离时产生了生理错觉，不能解决自身感官与直升机仪表之间明显存在的不一致，出现空间定向障碍，失去对直升机状态的控制。在脱离平流雾底部后距离海平面高度不足，飞行员没有机会进行修正改出，导致撞击海面坠毁。

根据人员伤亡和航空器受损情况，该事件构成一起通用航空较大事故。调查还发现该公司在安全责任落实、手册制度制定、安全人员配备、专业人员训练、安全检查落实、应急管理和设施设备配置等方面存在问题。

报告最后，调查组对涉事的北京泛亚通航提出4项建议，要求其强化规章底线思维和安全红线意识，进一步加强安全运行管理。同时加强复杂气象条件的训练管理，针对常见危险天气要制定处置预案并开展训练，提升飞行员特情处置能力。针对运行中可能出现的非正常情况要制定相应的应急处置预案，定期组织应急演练。

采写：南都记者 马铭隆

编辑：张亚莉

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张亚莉

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