报销待遇更高,不新增个人缴费!珠海出台医保门诊共济新政策

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原创2022-11-25 19:56

建立健全职工医保门诊共济保障机制,是国家、省深化医疗保障制度改革的重要举措,是促进人民身体健康的重要保障。2022年12月1日,《珠海市基本医疗保险门诊共济保障实施细则》(以下简称《实施细则》)将正式实施,相应政策的推行,将为珠海广大参保人员的门诊医疗费用报销待遇带来哪些变化?对提高医保基金使用效率而言,又有何重要意义?

11月25日,珠海市政府召开新闻发布会,对《实施细则》与门诊共济保障机制、改革个人账户计入方法有关情况进行了介绍。据了解,相关政策不涉及新增单位和个人缴费,将进一步提高门诊医疗费用报销待遇,其中针对部分门诊特定病种的保障待遇最高达到40万元。

进一步扩展资金来源

大幅增强普通门诊保障能力

珠海市医疗保障局党组成员、副局长王同兴在新闻发布会上介绍,本次改革提高了职工医保的门诊保障水平与居民医保的部分待遇,总体上增强了门诊共济保障能力。“通过本次改革,珠海将从个人账户中置换出一定的资金投入职工医保统筹基金,通过盘活个人账户资金,增强统筹基金共济能力,扩大门诊保障所需的资金来源,实现了制度内基金的‘腾笼换鸟’。”

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新闻发布会现场

据了解,本次改革将进一步增提高参保人员门诊统筹待遇,扩大职工医保和居民医保门诊统筹支付范围,按基本医疗保险药品、诊疗项目、医用耗材全目录支付。参保人员在签约的门诊统筹定点机构(社区卫生服务机构及镇卫生院)就医的支付比例由70%提高至在职职工80%、退休职工85%,居民医保同步提高为80%,签订家庭医生付费服务包协议的相应提高5个百分点,调整后门诊统筹最高的支付比例可以达到90%。

同时,本次改革还进一步增加了门诊共济就医定点,职工医保参保人员签约1家门诊统筹定点机构后,可再选定1家本市二级及以上定点医疗机构作为门诊共济定点机构就医,支付比例为二级定点医疗机构60%,三级定点医疗机构50%,支付限额为2500元,与转诊合并累计计算。

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职工医保门诊共济待遇一览表

对于职工医保中部分门诊特定病种的保障,本次改革有哪些新措施?据悉,本次改革对中额费用门诊病种支付比例与门诊统筹一致,即在职职工从60%提高至80%,退休职工从60%提高至85%,支付限额普调增加20%(调整后达到7200元-12000元);高额费用门诊病种支付限额从原来的16500元-77000元提高至与住院支付限额合并计算,基本医保年度最高达40万元,门诊特定病种保障将更加充分。

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居民医保门诊共济待遇一览表

此外,本次改革将参保人员门诊统筹转诊有效期延长至30天,进一步优化了转诊待遇。针对异地就医人员的门诊待遇,本次改革将异地长期居住人员异地就医普通门诊支付限额提高至职工医保2500元、居民医保1500元。对于国家谈判药品的门诊供应保障,本次改革将职工医保和居民医保参保人员按规定享受普通门诊或门特待遇时发生符合规定的国家谈判药品费用,按相应的待遇比例支付,计入住院核准费用支付限额累计,不计入普通门诊、门诊特定病种相应的支付限额。

延伸个人账户保障范围

不新增单位和个人缴费

王同兴进一步介绍,作为全国第二批公立医院改革试点城市,珠海于2015年开始在公立医院实行药品和医用耗材零差率销售,在降低群众看病费用的同时,上调了体现医务人员劳务技术价值的门诊诊查费,将三级医院主任医师诊金从原先的8元提高至30元,普通门诊从4元提高至17元。为支持公立医院改革,同时减轻参保人员费用负担,对在17家二级及以上公立医院门、急诊就诊的参保人员由医保基金按每人次报销诊金10元。

王同兴表示:“此次门诊共济保障改革提高了参保人员门诊待遇,将门诊诊金按规定纳入普通门诊和门诊特定病种支付,同步取消17家公立医院门急诊诊金减免政策,总体上提高了参保人员门诊费用保障水平,且利于引导参保人员有序就医,助力分级诊疗。”

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珠海市医疗保障局党组成员、副局长 王同兴

据了解,为进一步健全完善个人账户划拨、使用管理办法,本次改革将个人账户保障范围进一步延伸到父母、配偶、子女,允许家庭成员共济使用,增强个人账户共济功能,提升保障效益。同时,本次改革还明确了个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材等发生的由个人负担的费用等,配偶、父母、子女参加居民医保等的个人缴费等。

王同兴强调,本次改革通过调整职工个人账户计入方式,将个人账户减少划入的资金调整进入统筹基金,不新增单位和个人缴费,在现有的条件下提高基金统筹保障能力。

提高医保基金使用效率

减轻参保患者医疗负担

据了解,目前珠海现行的个人账户划入标准,统账结合在职职工按照年龄不同,分为划入比例为其缴费工资的2%(35周岁及以下)、3%(35周岁以上至45周岁)、4%(45岁以上至退休前)三档,退休人员则按其每月领取的基本退休金的6%划入。本次改革将根据《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》有关规定,将在职职工个人账户划拨比例统一调整为本人缴费工资的1.5%;统账结合退休人员个人账户由统筹基金按定额划入,月划入额度为2021年珠海基本养老金月平均金额的2.8%(193.26元/月)。

改革对个人账户资金计入方式的调整,是否会对职工的医保待遇造成影响?珠海市医疗保障局党组成员、副局长肖钰娟表示,本次改革的核心是将原来门诊医疗费用的个人积累式保障模式,转变为社会互助共济式的保障模式,通过建立完善门诊共济保障机制,进一步增强珠海门诊保障能力。

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珠海市医疗保障局党组成员、副局长 肖钰娟

肖钰娟表示:“政策实施后,个人账户划入较之前有所减少,但同时门诊医疗费用报销待遇大幅提高,门诊费用负担较重的参保人可通过基金共济获得更多的统筹基金支付,其他的参保人也能获得更好的门诊保障和住院保障。这将进一步提高医保基金使用效率,减轻参保患者医疗负担,提升抵御疾病风险能力,更好保障人民群众‘病有所医’。”

对广大参保人而言,门诊共济政策实施后,是否必须选定门诊共济就医定点医疗机构?与门诊统筹和门诊共济定点的签约又应该如何办理?珠海市医疗保障事业管理中心副主任徐劲光表示,参保人原则上在就诊前完成门诊共济就医机构选定,即可在选定的定点机构享受医保待遇。“在选定门诊共济就医定点机构前,应先选定一家门诊统筹定点机构,若暂无就医需求,可先选定门诊共济就医机构,也可在就医前选定,提前完成签约可节约排队等候时间。”

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珠海市医疗保障事业管理中心副主任 徐劲光

对于具体的签约方式,徐劲光表示,参保人除了可凭社会保障卡(电子社保卡)、医保电子凭证或居民身份证到拟选定的门诊统筹或门诊共济定点机构办理签约手续,还可以在“珠海社保掌上办”“粤医保”开通门诊统筹及门诊共济线上“选点”服务。


采写:南都记者 王靖豪

实习生:张景淞

编辑:王靖豪

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