案例名称：中山市普惠型商业补充医疗保险“博爱康”项目

参评单位：中国人寿保险股份有限公司中山分公司(首席承保)、中国人民财产保险股份有限公司中山市分公司、中国平安财产保险股份有限公司中山中心支公司、中国太平洋财产保险股份有限公司中山中心支公司、中华联合财产保险股份有限公司中山中心支公司

申报理由：2022年，由中山市政府批准同意，由中山市医保局、中山市卫生健康局、中山银保监分局、中山市金融工作局、中山市税务局五大部门联合发文推出中山市政府医保唯一指定普惠型商业健康保险“博爱康”。“博爱康”在保障上具有“保费低、保障高、不限病史、联网结算”等优点，不限年龄、职业和既往病史，可以使用医保个账为自己及直系亲属投保，更好覆盖基本医保不予支付的费用，并与医保系统连接，实行“一站式”结算，坚持公益性、普惠性，真正做到医保惠民，构建起基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商业健康保险组成的多层次医疗保障体系，进一步减轻广大参保人的经济负担，推进健康中山建设。

2022年，经过海选、公开票选、市委市政府审议、市人大票决等环节，最终产生2022年中山市十件民生实事之一普惠型商业医疗保险“博爱康”。“博爱康”以“政府指导、商业运作、惠民便民、自愿投保”为原则，围绕“保重病、保大病”导致的高额医疗费用，突破目录限制，主要针对医保报销后医疗费用的二次保障，涵盖住院和门诊特定病种自付医疗费用、目录内自费医疗费用，住院目录外合规医疗自费费用、门诊特定病种特定高额药品费用、罕见病门诊自费药品费用及18周岁以下1型糖尿病自费耗材费用、“港澳药械通”费用补偿、辅助生殖费用补偿六大保障。

“博爱康”自2022年面市，参保人超过132万人次，累计赔付金额超 1.4 亿元，赔付人次超9.7万人次，平均减轻个人费用负担比例为46.38%。单次最高赔付金额为50岁肝衰竭患者52.97万元，减轻个人负担64.07%，单年度累计最高赔付64.49万元。最高赔付年龄为101岁，最低赔付年龄为0岁。“博爱康”真正做到响应惠民和利民政策，保费低、赔付高，能有效地解决参保人就医压力。

数据显示，“博爱康”运行两年镇区平均参保率超过20%，将惠民政策实实在在变为各镇区群众满意度、幸福感。在定点医疗机构结算时，博爱康可与基本医疗保险、大病保险等同步“一站式”结算，参保人仅需承担剩余个人支付部分费用，无需额外提交理赔材料申请理赔，实现“理赔少跑腿，看病少垫资”。截至目前，“博爱康”已上线一站式医院109家，实现各镇区镇级医疗定点机构全覆盖，一站式件数结算率92%。

2024年“博爱康”在关爱困难群体方面新增了条款：经市民政部门认定的特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员和支出型医疗救助对象（以下统称医疗救助对象）保费165.00元/人/年。降低医疗救助对象保费，将惠民融入民生点滴之中，有效提升困难群众的幸福指数，彰显城市温度，避免“因病致贫”的发生。

采写：南都记者 刘贤沛 实习生 黄敬奎

编辑：刘贤沛

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本文作者

刘贤沛

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南方都市报记者