串换项目造成医保基金损失，顺德9家医院共被罚超170万
10月9日，佛山市医保局顺德分局公布了一批9月30日成文的行政处罚信息，显示因存在串换项目、重复收费等行为，造成医保基金损失，佛山市顺德区第一人民医院附属陈村医院、佛山市顺德区大良医院、佛山市顺德区第三、第五人民医院等9家医疗机构被佛山市医保局处以共计超170万元的罚款。其中，佛山市顺德区善耆家园护理院被处以近80万的罚款，为本轮被罚款数最多。
“串换项目”成共有问题
两家医疗机构被处罚细则公开
根据佛山市医保局顺德分局发布的信息，本次被处罚的医疗机构的违法行为都发生在2022年1月至2024年3月31日间。其中，9家医疗机构均存在串换项目行为，5家医疗机构存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为，3家医疗机构存在重复收费问题，2家医疗机构还被披露存在超标准收费问题。
而在广东省行政执法信息公示平台上，披露了两家医疗机构被处罚的具体细则。其中，佛医保顺罚处〔2024〕10号文件显示，佛山市顺德区善耆家园护理院因存在未使用中药药物，仅使用“中医封包治疗仪”对患者开展治疗，但串换“中药封包”项目进行计价收费，被罚款78.618615万元；佛医保顺罚处〔2024〕7号文件显示，佛山市顺德敬榆医院有限公司则因实际使用熏蒸治疗机煎煮药物获取蒸汽对准患处开展治疗，但串换成“中药熏洗治疗（局部）”进行计价收费，被罚款4142元。
具体看本次被处罚金额超过1万的6家医疗机构：
佛山市顺德区第三人民医院因串换项目、重复收费的行为，造成医保基金损失25.973228万元;
佛山市顺德区第五人民医院因串换诊疗项目的行为，造成医保基金损失12.634761万元；
佛山市顺德区大良医院因串换诊疗项目、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算、重复收费的行为，造成医保基金损失7.766278万元；
佛山市顺德区第一人民医院附属陈村医院因串换诊疗项目、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为，造成医保基金损失27.767028万元；
南方医科大学顺德医院附属杏坛医院因将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算、超标准收费、串换诊疗项目的行为，造成医保基金损失6351元；
佛山市顺德区善耆家园护理院因未使用中药药物，仅使用“中医封包治疗仪”对患者开展治疗，但串换“中药封包”项目进行计价收费，被罚款78.618615万元。
上述6家医疗机构均违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条规定，5家被罚款其造成医保基金损失的数额。南方医科大学顺德医院附属杏坛医院被罚款16.102292万元，是其造成损失的25倍多。此外，其在佛山市医保局顺德分局公示的被处罚缘由，与在广东省行政执法信息平台公示的内容存在出入。
佛山市医保局顺德分局发布的行政处罚信息附件里，显示该医院因将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算、超标准收费、串换诊疗项目行为被处罚
广东省行政执法信息公示平台显示的同文号的行政处罚决定书却显示，该医院因串换项目、重复收费的行为被处罚
根据中华人民共和国《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条规定，定点医药机构及其工作人员不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。
“除有意为之外，还可能存在业务不熟练的原因”
为什么南方医科大学顺德医院附属杏坛医院罚款数会是其造成损失数的25倍之多，且处罚原因在两个平台公示的不一样？存在超标准收费、重复收费等情况的医疗机构，其多收费用退回患者了吗？为什么这些医疗机构会出现这些问题？记者试图就上述问题询问佛山市有关部门，但截至发稿未能成功。
同时，记者也以市民身份同步向部分被曝光的医疗机构询问出现问题的原因，咨询是否存在多收患者钱款以及是否会将多收费用退还患者等问题，几家联系上的医院均没有明确答复记者，称“将核实后再做回应”。截至发稿前，记者未收到任何回音。
记者也就此事向业内人士进行了咨询。一位珠三角某地某大型公立医院知情人士告诉记者，串换项目行为的出现，除了部分故意违规的情况外，也可能由于院内人员对项目理解不准确、业务技能不熟练，造成操作失误所致。
该知情人士告诉记者，实际工作中，确实存在医院工作人员因对项目理解偏差违规的情况。例如工作人员在项目对码时不能正确理解项目内涵，根据个人理解选择相似或相近的项目进行对码，就导致了串换违规。
记者了解到，近年来，有关部门陆续出台了加强医保基金使用常态化监管的多项规定和指导意见，并实施了多元化的监管措施。而该知情人士也向记者透露，“现在医保局等有关部门对医保基金规范使用的监督力度不断加大，未来这一领域应该会更加规范严谨。”
采写：南都见习记者 唐宇松
编辑：唐宇松
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