当客户拒绝‘除外肺癌’的加保方案时，保险代理人的专业规划让肠癌有了95万理赔；当陈先生觉得“5000元报销不要也罢”时，保险代理人从病历里挖出551万赔付依据……近日，保险理赔圈出现两起“出人意料”的高额赔付案例，折射出保险业从“被动理赔”转向“主动服务”的新风向，让消费者在健康风险面前拥有更多“意外之喜”。

据了解，家住深圳市的吴先生，四年前曾在一次体检暴露健康小问题，出于对保险代理人的信任申请了加保，四年后不幸确诊癌症，最终获赔95万。无独有偶，另一位因突发疾病入院治疗的客户陈先生，向中国平安申请5000元医疗费理赔，最终竟然在工作人员主动协助下，获551万余元重疾险赔付。

提及保险理赔，大多数人大会联想到复杂的申报材料、冗长的流程、和保险公司的反复“扯皮”等，理赔难、条例复杂、利益得不到保障等，是保险中曾存在的隐痛。然而，随着监管部门持续发力，保险公司不断改善服务，以“主动服务”、“专业服务”等方式不断促进理赔优化，越来越多消费者能够轻松便捷获得及时理赔。

体检报告上的小预警，带来95万抗癌保障

2021年，吴先生的体检报告上出现了几个异常指标：肺结节、小心脏综合征、脑供血不足、同型半胱氨酸偏高。这些术语在普通人看来，或许还称不上是严重问题，但在保险代理人邹俊国看来，却是值得警惕的信号。

“您现在的重疾险保额是20万，但未来的健康风险可能会增加。我们建议加保。” 邹俊国在为吴先生提供保单服务时，提出了一个50万元的加保方案。吴先生夫妇起初并不完全认同，尤其是当保险公司核保后给出的条件是“除外肺癌（含原位癌、复发和转移癌），额外加费”时，吴先生的妻子直接回绝了这个加保方案。

“既然有除外责任，那这个保险还值得买吗？”她有些迟疑。但邹俊国耐心地向他们解释，即便肺癌不在保障范围内，但其他重大疾病依然受保。而且，健康状况一旦恶化，未来可能连加保的机会都没有。

在经过多次沟通后，吴先生夫妇最终决定加保，并在2022年1月正式签单。同时，邹俊国还建议吴先生夫妇定期进行体检，通过合理的健康管理来降低未来的风险。

2025年3月，吴先生不幸确诊肠癌。得知消息后，邹俊国第一时间协助他整理理赔材料，并向公司提交了申请。十天后，95万元的理赔款到账，其中70万为基本保额，25万为额外赔付。当吴先生的妻子看到这笔款项时，第一反应是：“是不是弄错了？”

原来，这是邹俊国当时为吴先生专业分析和产品比对后特别选择的重疾险产品——平安盛世福（优悦版）重大疾病保险，除了设计重大疾病保险金基本保障外，还为客户额外配置了 50%可选重疾保额。

正是这份细心规划，让吴先生获得了基本的重疾保障，还多了一份经济上的支持，为他们的未来带来了更多的希望和信心，帮助他更好地应对治疗和康复。

 5000 元理赔申请，竟获赔 551 万元

当吴先生正对着95万理赔金到账短信恍如梦中时，1500公里外另一座城市的陈先生，正用551万理赔金进行着重疾治疗。如果说吴先生的故事，源于保险代理人对风险和保障配置方案的娴熟规划，那么陈先生的故事，则源于保险公司整个理赔团队细致、主动和负责任的服务。

去年底，一个阳光正好的午后，在远离城市喧嚣的西北小镇，陈先生与家人正享受着假日的闲适。坐在酒店的窗前，陈先生端着一杯冰咖啡，欣赏着远方的风景，忽然，胸口传来一阵剧烈的压迫感，视线也随之变得模糊。

他的第一反应是掏出随身携带的救心丸咽了下去，然后静静等待症状缓解。但这次胸口的疼痛并没有如往常一样消失，反而变得愈发剧烈。汗水顺着他的额角滑落，陈先生意识到，这次可能遇到了大麻烦。

不敢多等，陈先生迅速拿起手机拨打了120。十分钟后，陈先生听见救护车的警报声渐渐接近，随后医护人员进到房间，将他送往最近的三甲医院。经过医院检查，陈先生被诊断为心肌梗塞，在他的心脏右冠脉近段发生了100%闭塞，性命危在旦夕，医院立即为其进行了“支架植入术”。陈先生终于脱离生命危险。

身为一位在商海奋斗多年的企业家，陈先生深知未雨绸缪方能安度风雨，早在2009年，他便为自己投保了人寿保险，之后的几年里，他又陆续添置了寿险、重疾险、医疗险和意外险多份保障，前前后后一共办理了七份保单。住院治疗共计7天，整体花费达到6万元，经过医保报销后，陈先生仅需承担5000元的自费部分。出院后，陈先生重新投入到工作之中，连保险理赔的事都忘了。

直到一次与保单代理人潘丹杭聊天时，陈先生才轻描淡写地提到了自己在西北旅游时生病住院的经历，和还未申请的五千元理赔。经验丰富的潘丹杭从他的话中敏锐地意识到，陈先生所描述的情况，很可能不止赔付5000元这么简单，而是属于符合重疾险理赔条件的重大疾病，于是主动帮他提交了医疗险的理赔申请。

在随后审核过程中，平安人寿的理赔人员发现，这起案件的病历上清楚地写着心肌梗塞、心肌酶升高、血管100%闭塞等等信息，这些关键指标表明陈先生的病情已符合重大疾病赔付标准，可获赔超 500 万元。

“您的情况可以申请重疾理赔，我们建议您提交材料。” 因金额较大，潘丹杭迅速联系陈先生，安排其与专门的理赔团队沟通。经过慎重核对和确认，平安人寿最终向陈先生赔付了 551 万余元的重疾保险金，并豁免了他未来 49 万元的保费。

收到理赔款后，陈先生甚至有点怀疑自己是不是在做梦。他万万也没想到，自己一句无心的提及，居然受到平安人寿工作人员如此认真且专业的对待，主动协助自己争取最大利益。出于感激，他向平安人寿广东分公司及相关工作人员赠送了一面锦旗，上面写着：“真诚守信，为客户寻找理赔的理由”。

 保险行业的高质量发展离不开理赔服务的优化升级，以中国平安为例，自 2024 年以来，中国平安全面推进“省心、省时、又省钱”的“三省工程”，致力于为客户提供极致的服务体验。凭借强大的科技实力，平安通过数字化平台，不断简化理赔流程，让客户获得高效的智能理赔体验，更以人为本，通过代理人和理赔团队有温度的服务，主动为客户寻找理赔理由，真正做到了以客户为中心，让客户“少操心、更省心”。

随着我国民众保险意识显著增强，百姓对理赔服务的期待已从简单的“赔得到”升级为“赔得快、赔得好、赔得暖”。因此，拥抱数字科技发展的大浪潮，优化升级理赔服务，不仅是满足民众需求的应有之义，更是保险企业践行“保险为民”初心的重要路径。中国平安“三省工程”的理念与理赔的有机结合，是这种实践的生动写照，平安也通过这种实践向行业和市场揭示——理赔服务不仅是技术和流程的比拼，更是温度和信任的传递，保险事故往往伴随着客户的财产损失甚至人身伤害，理赔人员应具备高度的同理心和专业的沟通技巧，把客户利益放在第一位，才能让理赔成为传递保险温度、助力社会稳定和谐的桥梁。

来源：平安集团

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