当医药价格改革步入攻坚期，广东医药价格协会于7月12日在广州越秀国际会议中心召开2025年医药价格改革研讨会。在这场以"创新赋能，协同发展"为主题的行业盛会上，中国社会保障学会副会长、浙江大学国家制度研究院副院长金维刚在《多层次医疗保障体系的探索与创新》专题报告中深刻剖析：构建以基本医保为主体、商业保险为补充、医疗救助兜底的三重保障体系，已成为破解"因病致贫、因病返贫"难题的关键路径。

广东医药价格协会会长陈砺。

基本医保：

筑牢基石，三层防护网守护民生

金维刚以数据勾勒医疗保障基本面：2023年我国基本医保覆盖13.26亿人群，全国职工医保基金结余足以支撑18个月以上支出。通过医保目录动态调整与DRG/DIP支付方式改革，基本医保对重大疾病的防护能力持续增强。

但单一体系难以覆盖全部风险。商业健康险作为重要补充层，2023年保费收入约300亿元，其中"惠民保"参保峰值超1.7亿。值得警惕的是，商业保险仅占全国医疗费用支出的2%，与国际10%的平均水平存在显著差距。"重大疾病保障的核心支柱仍是基本医保"，金维刚强调商业保险的补充定位不可动摇。

中国社会保障学会副会长、浙江大学国家制度研究院副院长金维刚。

补充商保：

不能参保时热情承诺，理赔时推诿设障

惠民保凭借"低保费、高保障"迅速覆盖全国，却陷入可持续发展困局。2023年运营城市从高峰期的近300个萎缩至不足200个，部分保险公司在产品设计缺陷与数据壁垒的双重制约下，出现"参保时热情承诺，理赔时推诿设障"的诚信危机。金维刚直指症结所在：当195元保费承诺三档百万保障的北京案例成为宣传样本时，精算失衡的隐患早已埋下。

更值得关注的是医疗救助的托底乏力。当前每年约500亿元的救助资金中，83%用于参保缴费补助，导致住院患者人均获助仅1200元。金维刚以杭州、金华等地探索为例揭示破题方向：通过设立个人医疗救助基金，建立费用封顶机制，方能为低收入群体编织真正的安全网。

面对老龄化与医疗费用上涨的双重压力，金维刚勾勒出清晰改革路径：打通医保与商保的数据壁垒，使产品设计告别"盲人摸象"；借鉴浙江取消职工门诊封顶线的实践经验，推动保障水平动态提升；重构医疗救助资金分配结构，让500亿投入精准流向住院费用保障。这些系统性变革，正是筑牢"病有所医"防线的关键支撑。

采写：南都记者 王道斌 实习生 温玮 通讯员 杨裕群

本文作者

王道斌

5亿

多年深耕人社与医疗卫生领域，人称“王大夫”。