近日，《关于东莞市2024年度市级预算执行和其他财政收支情况的审计工作报告》披露了东莞市2024年度社保政策落实情况，审计了2024年度社会保险政策落实及基金管理使用情况，涉及东莞市人力资源和社会保障局、市医疗保障局（以下简称“东莞市医保局”）等部门。其中，审计出有112家医疗机构存在医保基金违规使用，涉及已支付医保基金98.47万元。对此，东莞市医保局回应南都记者称，违规款项已全部追回。

112家机构违规，政策理解偏差是主因

此次审计聚焦2024年度社保政策落实及基金管理，覆盖市人力资源和社会保障局、市医疗保障局等部门。审计发现，部分医疗机构在医保基金使用中存在操作不规范问题，集中表现为超标准收费、分解住院、违规扩大医保结算范围等，共涉及112家医疗机构，违规金额98.47万元。

东莞市医保局分析，违规主要源于医疗机构对医保政策理解不到位，在收费标准、住院管理等方面存在认知偏差。与2023年度审计情况对比，2023年有109家医疗机构存在多收诊疗费、违规纳入医保结算等情况，涉及已支付医保基金187.56万元。2024年违规使用基金额度明显下降，但涉及医院数量增加。东莞市医保局解释，一方面是监管力度加大，审计覆盖面更广、检查深度更深；另一方面反映出部分医疗机构医保合规管理存在薄弱环节，潜在违规行为随监管强化而暴露。不过，违规使用基金金额下降表明医保基金使用规范程度在提升，监管取得一定成效。

针对审计发现的问题，东莞市医保局已采取系列整改措施。一是追回全部违规款项；二是开展医保政策专项培训，确保相关工作人员准确理解和掌握政策；三是加强日常监管和飞行检查，建立健全常态化监管机制，推动和深化智能监控应用，实现事前预警、事中审核、事后监管全流程、全方位监管；四是督促机构自查自纠，要求举一反三，落实行业自律。

四大方向，持续筑牢医保基金安全防线

在此基础上，东莞市医保局明确下一步将重点推进四大监管举措，全方位守护医保基金安全。一是综合运用多种监管方式，扎实推进常态化监管。综合运用专项整治、日常监管、智能监控、社会监督等多种监管方式做实常态化监管工作，努力实现现场监管全面覆盖、非现场监管精准打击，大数据分析与现场检查有机结合，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民群众的根本利益。

二是以“全链条”智能监控提升精准防控效能。持续优化上线国家、省级智能监控规则，对全量结算单据全覆盖事中审核持续优化市级统筹规划、镇街级共同参与的复审模式。深入推进全市定点医药机构事前提醒功能应用工作，加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，实现医保基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。

三是持续绷紧打击欺诈骗保的高压态势。聚焦医保基金监管领域的新形势、新问题，推进医保基金监管专项整治工作，积极主动针对不同的医保基金使用主体开展多项专项检查工作。加强线索深挖力度，提高对欺诈骗保行为的查处效率。主动联合法院、检察院、公安、卫生健康等部门联合开展专项整治，加强行刑衔接、行纪衔接。

四是加强社会监督力量，凝聚监督合力。多渠道公布举报投诉方式，宣传举报奖励制度，激发群众参与监督的积极性；曝光典型案例，提高公众对医保基金监管的认识和参与度，增强公众的监督意识和医保法治意识。发挥社会监督员的监督作用，听取监督员的意见和建议，增强社会监督的有效性。

采写：南都N视频记者 黄芳芳