惠州市中心人民医院深耕六年打造的“一中心·二整合·三变革”糖尿病健康管理模式，已构建覆盖60万患者的全周期健康服务新体系，为全国公立医院慢性病管理提供了可复制的“惠州样板”。

“一中心”：打造标准化管理中心，实现全程精准管理

惠州市中心人民医院依托国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC），建成惠州首家MMC分中心，创新建立“筛查—诊疗—随访”全流程标准化服务体系。通过个体化健康档案管理、智能风险评估和动态追踪机制，实现对糖尿病患者的精准管理和有效干预。目前，该中心已建立个人健康档案逾8000份，为每位患者提供定制化的管理方案。

“二整合”：打破资源壁垒，构建协同诊疗新格局

在横向整合方面，惠州市中心人民医院成立全院血糖管理委员会和糖尿病防治工作组，依托信息化血糖监测系统、胰岛素泵及移动终端预警，实现跨科室血糖闭环同质化管理。数据显示，年均全院血糖管理达1177人次，住院患者血糖达标率显著提升至49.16%，远超国内35.45%的平均水平。

在纵向整合方面，医院构建了“三级医院－县域医共体－基层机构”分级诊疗网络，与16家基层单位建立双向转诊绿色通道。通过开展基层卫生人才培训、专家驻点坐诊、标准化查房、全科导师制等措施，有效提升基层医疗服务能力。这一创新举措使患者下转率从45.70%跃升至78.37%，年均培养基层医防复合型人才500人次。真正实现了“小病在基层、大病到医院、康复回社区”的合理就医格局。

“三变革”：创新驱动发展，三大变革提升服务效能

惠州市中心人民医院充分发挥党委领导作用，牵头制定医防融合政策，积极推动“支部建在科室上”。各基层党支部组织开展义诊、坐诊、健康宣教等公益性医疗活动，累计覆盖患者超过2万人次，真正把健康服务送到群众身边。

在信息赋能方面，惠州市中心人民医院部署智能血糖监测系统、APP慢病管理网上社区、AI健康咨询平台，打通院内HIS、LIS与院外MMC数据链。这一创新使管理效率提升30%，跨科协作耗时缩短50%，实现了从“群众少跑腿”到“数据多跑路”的转变。

医院还搭建了线上线下融合教育平台，组织开展了144次院内患者教育和20次社区义诊，发布科普视频725个，总播放量达250万次，举办12场健康直播。这些举措显著提升了患者的自我管理能力和公众健康素养。

成效凸显，患者获得感与医疗效能双提升

该模式的实施取得了令人瞩目的成效。MMC分中心管理的糖尿病患者血糖、血压、血脂综合达标率达到19.23%，这一数据远超国内平均5.6%和惠州市平均5.0%的水平。全院血糖管理不仅达标率显著提升，还缩短了手术科室糖尿病患者的血糖达标时间2.21天，降低术后感染风险18.33%。

在分级诊疗方面，糖尿病患者的上转率从4.61%降至1.97%，同时下转率从45.70%提升至78.37%，表明基层医疗服务能力得到实质性增强。这一变化让更多患者能够在“家门口”享受到优质的医疗服务。

从惠州实践到区域推广，创新模式获认可

目前该模式已覆盖惠州三县四区医联体，吸引16家广东医疗机构参观交流。惠州市中心人民医院牵头成立“惠州市糖尿病强化治疗联盟”，联合15家二级以上医疗机构，推动规范诊疗率从62%提升至89%。

值得关注的是，该院作为核心单位参与了《国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）三高患者全程管理规范》的编写，将惠州实践经验转化为行业标准。相关成果获得惠州市医学科技进步奖二等奖，管理实践荣获广东省医院协会医院管理技术创新项目二等奖。项目经验已成为省市级医防融合典型案例，为政策制定提供了重要参考。

惠州市中心人民医院的实践表明，通过管理机制、技术手段和服务模式的协同创新，可以实现糖尿病“防-诊-治-管”全链条优化，为公立医院高质量发展和健康中国战略落地提供了可复制、可推广的实践路径。这套既有科学性、实用性，又充满人文关怀的糖尿病管理新模式，正让越来越多的糖尿病患者感受到医改带来的获得感。

采写：南都N视频记者 李晓慧 通讯员 廖云慧