“参保人跨省直接结算率75.64%”“超13万人享受长护待遇”“门诊特定病种从原有28个增加到53个”——这些就医体验的深刻变化，正成为广东1.13亿参保人的日常。

12月5日，南都记者从广东省医疗保障局获悉，截至2025年10月末，广东基本医保参保人数约达1.13亿，职工参保历史性突破5000万。“十四五”期间，广东医保始终锚定全力解除人民群众疾病医疗后顾之忧的核心目标，通过支付方式、医药集中采购、长期护理等一系列关键领域改革，将医保制度的“规划图”转化为群众可感可及的“实景图”，人民群众获得感全面提升。

五年来，广东积极发挥改革开放排头兵、先行地、实验区精神，坚决贯彻落实党中央、国务院关于深化医保制度改革的总体要求，认真学习三明医改经验，持续推进重大改革，准确把握医疗保障和其他领域之间的改革联系，在改革中探索、在探索中实践、在实践中前进，推动经济社会和民生事业发展持续向好。

服务人口重大发展战略改革加速推进。长期护理保险制度建设进程加快。广州市持续做好长期护理保险试点工作，试点以来超过13 万人享受长护待遇，支出基金 53.32亿元，极大减轻失能人员及其家庭经济和事务性负担，带动医养结合及长护产业的高质量发展。2025年，梅州市作为非试点城市于7 月1日在全国范围内率先实施长期护理保险制度。积极推进长期照护师培训和职业技能等级认定工作，推动长期照护服务从业人员规范化、专业化管理。实现生育保险和职工基本医疗保险合并实施，生育保险制度更加完善。将失业人员纳入生育保险参保范围，实现生育医疗费用全额报销，将“取卵术”等8个辅助生殖类诊疗项目纳入医保支付范围，将不孕不育辅助生殖技术治疗的门诊医疗费用纳入门诊特定病种予以保障，切实提高参保人生育待遇。

医保支付改革成效显著。医保目录管理更加规范，调整规则制度更加健全，医保支付机制更加科学，全省按病组和病种分值付费改革已实现全覆盖，进一步健全特殊病例、医保数据工作组等五大配套机制。开展紧密型县域医共体医保支付改革，明确改革范围，优化付费总额确定方式。健全中医特色医保支付体系，开展中医支付政策效果评估。全面实现统筹区内医保基金即时结算，医保基金月度结算时长从30个工作日缩短到17.6个工作日。在全国范围内率先实现异地就医即时结算，月度结算时限压缩到15个工作日内。建立医保基金预付金制度，今年以来，全省已向医疗机构拨付预付金139亿元，缓解医疗机构资金垫支压力。

医药价格改革不断深入。药品、医用耗材集中采购制度有效建立，完善药品和医用耗材集中采购指导意见，规范化、标准化和制度化水平持续提高。广东已累计实施国家集采和牵头省际联盟集采药品共22批1100多个，集采耗材35批49类，集采数量、集采扩面力度、品种覆盖面和执行进度均居全国前列。稳妥开展药品价格治理，核查处理国家医保局下发的多批价格风险处置品种，全面梳理排查我省挂网数据，已梳理和处置药品采购数据8千多条，药品价格秩序进一步规范。

基本消除“四同药品”区域间的歧视性价格，约谈价格异常企业，引导企业主动降低价格。加快推进医疗服务价格项目改革，公布242项新增医疗服务项目、499项修订项目和68项转归项目。落地实施15批立项指南，修订公立医疗机构医疗服务价格管理政策措施，推动建立以医疗服务为主导的收费机制。开辟“港澳药械通”项目绿色通道，备案18批“港澳药械通”医疗服务价格项目和49批医用耗材。

五年来，广东坚持以人民为中心，不断强化为人民服务的宗旨意识，积极回应人民群众新期盼，持续强化医保普惠性、基础性、兜底性的保障功能，解决人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题，实现人民群众病有所医、医有所保，享受高质量、更公平、有效率的医保服务。

实现“全覆盖”和“保基本”。建立健全适应人口流动、结构变化及新业态群体需求的参保长效机制，落实两个等待期、两个激励约束机制，省内居民医保“即参即停”，跨省关系顺畅衔接。运用“一人一档”数据赋能精准扩面，到2025年10月末，广东基本医保参保人数约1.13亿人，其中，职工参保人占比45%，居民参保人占比55%，参保结构更加优化。职工参保首次突破5000万人大关，灵活就业人员参加职工医保达556.47万人。“十四五”期间，广东全省参保人数增加约196万人，保障覆盖面有效巩固；职工和居民基本医保政策范围内住院费用基金支付比例分别维持在80%和70%左右。

重点救助对象符合规定的住院费用基金支付比例不低于80%，高血压、糖尿病政策范围内报销比例稳定在73%、71%左右，门诊特定病种从原有28个增加到53个；2025年1-10月，全省个人账户就医购药跨市家庭共济88.71万次，支付金额1.28亿元，待遇保障水平与经济发展水平相适宜。

强化“多层次”和“兜底线”。健全大病保险和医疗救助制度，精准减轻大病患者医疗费用负担。“十四五”期间，截至2025年9月底，全省共支出医疗救助资金167.13亿元，筑牢共同富裕健康底线，其中，支出45.13亿元用于资助医疗救助对象参加基本医保，共资助1246.92万人次，支出122.01亿元用于门诊、住院救助，累计救助3578.07万人次。引导商业健康保险、慈善捐赠等社会力量发挥作用，合力巩固医保基本盘。

坚持“少跑腿”和“少垫资”。粤医保、粤省事等8个线上渠道可提供约76项医保服务，全省行政镇、村医保服务实现全覆盖；积极落实“高效办成一件事”联办服务；创新实现“一人一参保档”“一人一健康档”“一人一服务档”三档合一可视化医保档案服务及个性化医保年度报告；开展“一机构一档”数据库建设；大力推动生育津贴直接发放至个人服务；实现异地联网定点医疗机构县区全覆盖、全省二级及以上定点医疗机构异地联网全覆盖，全省异地联网定点医疗机构7510家，参保人住院费用跨省直接结算率75.64%。医保码就医结算便捷高效，激活人数超1.02亿人，激活率92.7%，使用率56%。7000余家定点医药机构接入移动支付，3000余家定点医药机构接入医保电子处方中心，累计线上结算1.3亿笔。

五年来，广东牢固树立大局意识，坚持“从全局谋划一域，从一域服务全局”，既严格落实制度改革要求，持续提升医保制度运行的规范性、科学性，又不断丰富创新管理手段，强化管理机制的系统性、协同性，做到既向改革要红利，又向管理要效益，让精细化管理成为医保改革红利的增长极。

统一规范制度框架。稳步推动基本医保省级统筹，统一全省制度框架、服务管理、经办体系、信息系统，筹资和待遇逐步规范；统一基金支付范围，全省执行统一的医保药品、诊疗项目和医用耗材，统一全省医保用药支付、管理和监督政策；实施全省统一的经办政务服务事项清单、经办规程，推进服务标准化、规范化，健全基层服务网络。

在全国率先上线国家医保信息平台，建立服务21市、1.13亿参保人、5.6万余家定点医药机构、超3万经办用户的医保信息系统，支撑日均180万人次门诊、住院结算量；发布实施23项编码标准，医保业务编码规范统一、数据规范统一，实现了参保人员、医疗机构、药品器械等多维度数据的集中汇集，为实现跨区域、跨层级、跨部门的信息交换与业务协同提供了有力的基础。

强化数智化赋能。依托国家医保信息平台，构建以数据为基础、以技术为支撑、以赋能为目标的智慧医保体系，支撑医保政策制定、基金监管、服务优化、风险防控等全方面、各环节。支持“一药一码”全面铺开，全省共有60081家定点医药机构接入采集追溯码，接入率为99.48%，累计采集追溯码48.56亿条，基本实现药品追溯码全覆盖。全省共核查药品追溯码疑点线索逾120万条，检查机构450多家；以广州、深圳市为试点推进医保影像云建设，基本建成了省级医保影像云，截至2025年12月1日，已实现257家医疗机构接入国家医保影像云共享中心，向国家局上传影像索引3817万条。

守牢安全底线。建立医保基金开源、节流、服务、监管全链条全流程精细化管理机制，建立基金风险运行监测机制、风险预警机制、重大政策调整事先评估机制，严格按“以收定支、当年收支平衡、略有结余”原则和“三个不高于”总体要求开展医保基金预算编报工作。扎实开展医保基金飞行检查、专项整治和日常监管，构建全方位、多层次、立体化的医保基金使用监督检查体系。

广东省检查定点医药机构逾23万家次，处理违法违规使用医保基金的机构逾9万家次，挽回医保基金损失逾85亿元，形成对欺诈骗保的强大震慑。坚决守住不发生系统性安全性风险底线，基金收入规模与经济发展、群众基本医疗需求相适应。

采写：南都N视频记者 伍月明 通讯员 粤医保