禁区“拆弹”：广医二院血管外科主动脉疾病的微创攻坚之路

“这是一个患者的真实血管模型。”在广州医科大学附属第二医院（简称“广医二院”）血管外科主任张智辉的办公桌上，摆着一个特殊的透明模型，1：1比例3D打印的人体腹主动脉血管。模型上，一根根细如发丝的分支血管清晰可见。

3D动脉导航

在接受南都N视频记者专访时，张智辉拿起模型介绍，“他的腹主动脉瘤长在了最复杂的位置，内脏血管区，刚好是供应肾脏、肠道、肝脏的血管‘三岔路口’。”更棘手的是，这位患者存在罕见的血管变异，供应下肢的髂外动脉异常纤细，常规的手术路径根本行不通。

“我们团队反复研究他的CT数据，在3D模型上模拟了无数次，最终决定改从臀部后方开辟手术通路。”张智辉说，“手术很成功。术后，这位患者的家属特意手绘了一幅病变解剖图赠予科室。这个病例后来发表在国际期刊上，病人现在活得很好。”

在血管外科领域，这类手术被称为“禁区拆弹”，瘤体随时可能像水管爆裂一样致命，而操作稍有不慎，就会堵死内脏供血。如今，这样的“禁区”正被逐一攻破。

主动脉是人体最粗大的“生命主干道”。主动脉夹层和主动脉瘤是这条主干道上最危险的两种病变，一种是血管壁撕裂，一种是血管壁像气球一样被撑大。

一旦破裂，患者可能在几分钟内因大出血死亡。过去，处理这类病变往往需要开胸或开腹，创伤大、出血多、恢复慢。

“经过二十年的发展，原来非常复杂的腹主动脉瘤内脏血管重建，现在都可以通过腔内重建技术来实现。”张智辉说。

所谓腔内修复，就是经股动脉穿刺入路，以细导管将压缩支架送至病变处，从内部封堵动脉瘤。但若瘤体位于血管分叉口，支架会堵塞通向肾脏、肠道、肝脏的“分水管”。过去需在支架上“开窗”或使用“烟囱”技术改装，操作复杂且存在局限。

广医二院血管外科团队为患者开展手术

如今，广医二院血管外科团队采用“腹主动脉腔内隔绝+分支动脉开窗”技术,在植入的支架上精准开孔，开孔的位置、大小精准对应内脏动脉区的分支动脉，相当于建造了一条条“人工隧道”来保证血流。这项技术被誉为血管外科手术难度的“天花板”。

要做到精准开孔，并不容易。每个人的血管解剖结构都不一样，瘤体位置、分支角度千差万别。对此，广医二院血管外科的解题思路是3D打印。

手术中虚拟融合技术画面展示

“把CT数据输给打印机，把病变血管1：1打印出来。”张智辉拿起透明模型向记者展示，“在体外比对支架与模型的匹配度，做到心中有数。”手术中，团队再通过数字减影血管造影（DSA）将三维重建的血管影像与患者实际体位进行“虚拟融合”。

张智辉展示的另一个主动脉弓部模型显示，从心脏出来的血液经过这个“弓”字形的弯道分流到大脑和上肢。“患者的瘤体恰好长在这个弯道上，如果放置直筒支架，供应大脑的血管开口会被封死。而通过预先开窗的支架，既封堵瘤体，又保住脑部血供。”张智辉说，“手术全程，医生看着虚拟融合的影像操作，就像开车看着导航一样精准。”

图为微创腔内介入手术相关示意图

作为广州市卫健委重大技术项目“全腔内修复技术治疗复杂主动脉病变的临床应用”的首席专家，张智辉近三年推动腹主动脉瘤四开窗、胸主动脉瘤原位开窗、主动脉夹层分支支架等技术开展，使科室达全省领先水平。他还开展了多项广州市、广东省乃至华南地区首例手术:无造影剂主动脉腔内修复术、腔内超声辅助主动脉修复术、弓上杂交手术治疗胸主动脉疾病、虚拟融合联合3D打印治疗复杂主动脉疾病等。

在微创成为主流趋势的当下，张智辉仍然坚持保留开放手术的传统。“不是所有疾病、所有病人都适合微创。”他说。

张智辉在主动脉夹层、胸/腹主动脉瘤、主髂动脉闭塞等疾病的开放手术、微创腔内修复及杂交手术方面，积累了极其丰富的经验。

28年来，他在主动脉夹层、胸/腹主动脉瘤、主髂动脉闭塞等疾病的开放手术、微创腔内修复及杂交手术方面，积累了极其丰富的经验，有效结合传统手术和微创介入技术，他形成了独特的复合手术方式。

张智辉始终坚信中国医师协会血管外科分会会长陈忠教授的理念，不断追求对血管疾病的微创化治疗，同时保留传统开放手术技术。

下腔静脉滤网取出是典型例证。不少深静脉血栓患者需放置滤网预防肺栓塞，但部分滤网与血管壁粘连，微创无法取出。

“我们科专门处理这些取不出的滤网。”张智辉说，“微创不行就开刀，还可用腹腔镜打小孔取，创伤尽可能小。”广东省乃至华南地区此类病例常转至这里。他曾为一名十七八岁的孩子成功取出外院无法取出的滤网，“孩子不用带着异物过一辈子，家人特别开心。”

“开放手术是微创的压舱石。”张智辉说。他所在的团队，几乎每个月都会收到从外院转来的“救场”病例，比如微创支架置入后闭塞的、滤网与血管壁粘连取不出来的、介入操作中血管意外损伤的。这种兜底能力，既是对患者的最后一道保险，也是科室敢向高难度微创发起挑战的底气。

广医二院血管外科之所以能啃下“硬骨头”，离不开深厚积淀。作为广东省最早独立成科的血管外科之一，这里拥有独立病房、护理团队和专攻血管的医生队伍。

如今，在学科带头人林少芒教授和科主任张智辉教授的带领下，广医二院血管外科已发展成为省内外具有影响力的特色专科，是广东省医学会血管外科学分会主委单位、广州市血管外科医疗质量控制中心主委单位。2023年，科室“全腔内修复技术治疗复杂主动脉病变的临床应用”项目获评广州地区临床重大技术项目。

在张智辉看来，血管外科的意义远不止于治疗血管相关疾病。

“血管外科是医院里的一支救火队。”他说。肝胆、胃肠、骨科等科室术中出现血管损伤，急诊穿刺形成血肿，ECMO抢救时血管穿孔，都需他们紧急“补血管、接血管”。“有一次我刚到鹤洞桥就被叫回，出血了，没办法。”张智辉笑道。但他更想做“总设计师”，术前评估全身血管，防患于未然。

张智辉追求“泛血管”理念，将全身血管视为统一系统。该概念由中国科学院院士葛均波于2015年率先提出。血管是全身性的，心脏、大脑、肾脏、四肢……所有器官的血供来自同一套管道系统。

张智辉说：“作为血管外科医生，除了本专业的进展之外，我常参考心血管内科的理念，考虑病人的全身性血管病变，针对的是整体，而不是仅应付病人下肢局部的症状。”

如今，张智辉联合心血管内科、神经内科，组成“泛血管”诊治协同团队，为心、脑、外周血管疾病患者制定一体化管理方案。同时联合影像科、麻醉科、手术室，形成常态化MDT模式，极大提升了危重患者的救治效率和成功率。

“泛血管的理念，就是让每个医生都有一张全身血管的地图。 ”

聊起为什么学医，张智辉沉默了片刻。“我母亲很早就希望我当医生。”他说，“我生长在农村，资讯不像现在这么发达。母亲最朴素的想法就是当医生能帮助到别人，无论在哪个年代都能生活得不错。她不指望我大富大贵，只希望我平平安安，活得有意义。”

张智辉带领团队日复一日地守着这条“生命主干道”。

这份朴素的家训，成了他从医三十年的底色。“我觉得医生首先要会看病、看好病，临床基本功一定要好。”张智辉说，“但最核心的，是要有责任心。有责任心，就会让自己在临床和手术中不断提升；有责任心，做完手术就会去看好病人、跟踪病人。有责任心，才能对得起病人和家属把生命相托的信赖。”

艾文佳医生在美国斯坦福大学做博后研究。

也正是因为这份责任，作为学科带头人林少芒教授的接班人，张智辉着力培养年轻人：将艾文佳副主任医师送至美国斯坦福大学做博士后研究，将邱涛主治医师送至美国哈佛大学做博士后研究，将其他医生分别送到北京、上海著名血管外科中心学习培训。

邱涛医生在美国哈佛医学院做博后研究。

目前已形成一支结构合理、技术精湛的人才梯队，为科室可持续发展储备了核心人才。

“学科发展靠单个人或一代人是不够的。”张智辉说，“我希望在现有基础上，疾病诊疗的种类、质量和范围更广，临床研究和基础研究能跟上国际顶尖水平，在华南地区形成一个医教研全方位的血管外科中心。”

采访结束前，张智辉特别叮嘱要重视科普，让更多人知道“爆血管”的警报。“我们常收治三十几岁的主动脉夹层患者，明明有高血压，吃药吃一下停一下，血压如过山车，血管就裂了。”他恳切地说，“控制好血压，就不会发生主动脉夹层。哪怕有一两个人听进去，就是救了一条命。”

对于腹主动脉瘤，他建议55岁以上人群在体检套餐中加入主动脉超声检查，“腹主动脉瘤很隐秘，有症状时常常濒临破裂。B超早发现，就不必等到爆裂时才抢救。”

从大切口到小针眼，从开胸开腹到腔内绣花，技术变了，但对生命的敬畏没变。张智辉和他的团队就这样日复一日地守着这条“生命主干道”。母亲的那句“当医生能帮助到别人”，他一直记着，也在不断地用行动兑现。

采写：南都N视频记者 伍月明 王道斌 通讯员 许咏怡 王穗子