南都讯 记者黄良东 2015年3月，深圳61岁老人李增和因“左腿酸麻”在北京大学深圳医院（下称：北大深圳医院）动了两次手术后，从术前可自主行走变成下半身瘫痪。2016年10月，其发现相隔一年多打印的两份病历中，手术前后一个多月的记录有22天遭明显修改，向法院起诉北大深圳医院篡改病历导致其术后瘫痪。 

案件审理过程中，应法院要求，深圳市卫健委介入调查，确认病历修改痕迹记录达1142次，其中李增和所提及的23处重要地方确实遭篡改、伪造。2020年2月，深圳市首例病历造假案二审宣判，北大深圳医院被认定篡改病历，对患者医疗损害存在过错，被判赔偿患者医疗费、护理费等151万元。

对此，判决过后，北大深圳医院脊柱外科主任医生、主治医生于滨生仍表示，病历修改非恶意，患者术后瘫痪与个人体质有关，与手术无关。北大深圳医院脊柱外科副主任医生温健系病历修改操作人，其表示不存在篡改病历行为。

1月22日，深圳北大医院向南都记者表示，医院对患者发生的术后症状深表遗憾和歉意，对上级卫生行政部门的认定和法院的判决表示完全服从。2020年6月，深圳市卫生监督局已对涉事医生做出警告的行政处罚，医院据此进行了包括诫勉谈话、扣罚绩效等行政和经济处罚。

在北大深圳医院动了两次手术后

从“左腿酸麻”成了“半身瘫痪”

2015年3月9日，深圳市民李增和自称“站起来左腿酸麻”，到北大深圳医院就诊。“当时拍片检查后，医生称需做个小手术才能根治。”

2015年3月25日，在北大深圳医院做了第一次手术后，李增和发现自己的两条腿、脚趾、腰都不会动了，神经也疼得厉害。术后5天，当年3月30日，北大深圳医院又为李增和进行了第二次手术。“医生称第一次手术略有失误，然而第二次手术后，下半身依旧不能动弹，神经疼得头部一直‘滴汗’。”

根据北大深圳医院提交的《入院记录》显示，李增和入院时四肢肌力4级，据南都记者了解，肌力分为0-5级，0级即肢体完全瘫痪，4级略差于正常的5级肌力。这表明，入院前，李增和可进行行走等对抗外界阻力的运动。

六年过去，南都记者采访时看到，李增和不仅出入要靠轮椅，由于长期卧床，双腿也已逐渐萎缩，其表示，“整个下半身像机器人没了电似的，腰部以下的神经已全部坏死。试过康复训练，但没有效果。”

据北大深圳医院2016年5月20日向李增和出具的《住院患者疾病诊断证明》显示，“患者腰椎手术后，双下肢瘫痪、脚、踝、足趾不能活动，不能站立，走不了路，大小便不能自控，生活不能自理。”

2015年10月至2019年1月18日期间，李增和分别前往香港大学深圳医院、深圳市第二人民医院、南方医科大学深圳医院等医院就诊治疗。其中，2015年10月，香港大学深圳医院诊断为“腰椎融合术后腰椎管狭窄、部分神经根损伤”；2016年3月，深圳市第二人民医院诊断为“双下肢重度神经源性损害电生理表现”。

手术前后一个多月病历有22天被篡改

患者向法院起诉北大深圳医院医疗损害

2015年5月，术后两个月，李增和要求自己联系的外院专家过来会诊，但不获医院允许。李增和表示，“术后不久，我们不敢贸然离开到外院看病，便在北大深圳医院打印了手术前后一个多月（即2015年3月24日至2015年5月11日）的病历发给外院的专家，得到的结论是，如果手术治疗顺利，两周便能出院，术后瘫痪则药石无灵。”

2016年7月，住院一年半后，李增和从北大深圳医院出院，其称医院给了一份有多位业内骨科专家签名的病历，上面写明手术失败系因患者本身问题。之后，李增和夫妇辗转北京、辽宁、广州、深圳等地多家医院看病。“多位医生表示伤着神经，难以根本恢复。”

2016年10月，李增和在咨询法律意见过程中，发现相隔一年多打印的手术前后48天病历，多达22天记录遭篡改与伪造。据此，李增和向法院起诉北大深圳医院篡改病历导致其术后瘫痪。 

据李增和向法院出示的《被告北京大学深圳医院伪造、篡改原告李增和病历对比》显示，两次的病历中，相隔一年多后，其中，有9天的医师查房记录、病程记录篡改明显。此外，还有11天的医师查房记录、病程记录遭到幅度或大或小的伪造。

在一审判决书中表示，李增和律师称，在前后两份病历对比中，最为重要的是李增和术后的感觉障碍平面遭改动，此前2015年5月感觉障碍平面写的是“胸11以下”，2016年7月的病历却被改成“脐上胸9以下”。

2015年8月，医院方面请了多位专家来会诊，专家会诊意见认为患者的截瘫与手术关系不大，主要理由是术后感觉障碍平面明显高于手术平面。2016年，北大深圳医院医生篡改了病历中的障碍平面，以规避法律责任。

部分北京大学深圳医院伪造、纂改原告李增和病历对比

李增和律师表示，按照一般医疗损害赔偿案件审理程序，需进行医疗过错司法鉴定。但医学鉴定要建立在病历资料真实客观记载的基础上，北大深圳医院篡改病历违背医疗鉴定的基本事实。根据《侵权责任法》第五十八条，因伪造、篡改或者销毁病历资料，致使患者有损害，推断医疗机构有过错。

由于北大深圳医院手术存在过错，直接导致李增和终生下肢截瘫的严重后果，医院篡改病历资料，导致案件事实无法查清，应当直接推定北大深圳医院承担全部的过错赔偿责任。据此，李增和请求法院判决北大深圳医院支付其医疗费、误工费、护理费、伤残鉴定费等共计294万。此外，李增和还将追究北大深圳医院及相关医务人员责任。

主管部门：病历修改痕迹1142次

对涉事医生警告处罚

根据判决书显示，案件审理过程中，李增和向法院申请对北大深圳医院（2015年3月24日至2015年5月11日）的涉讼病历记录电脑后台数据进行还原鉴定。为此，一审法院先后委托三家司法鉴定机构到北大深圳医院调查，然而，上述机构均复函无法进行还原鉴定。据李增和表示，“上述鉴定机构进不去，法院便请求深圳市卫计委介入。”

2017年12月13日，一审法院发函请求深圳市卫计委（现更名为深圳市卫健委）对北大深圳医院住院病历是否构成篡改组织调查。2018年4月4日，深圳市卫计委前往北大深圳医院调查核实，确认北大深圳医院对李增和的病历进行了修改。2018年5月24日，深圳市卫计委发布《关于福田区人民法院协助调查函的复函》表示，北大深圳医院方面构成篡改伪造病历，将对医院及相关医务人员依法予以处理。

南都记者看到，上述复函提及，查实李增和住院期间病历数据，含标点符号改动在内，共有修改痕迹记录1142次。修改病历时间主要集中在2016年2月14日及2月15日两天，这发生在李增和住院也已近一年后，距离李增和出院还有5个月的时间。由于涉及工作量较大，针对李增和提交法院的《被告北京大学深圳医院伪造、篡改原告李增和病历对比》中23处主要篡改内容进行比对，发现该部分内容确实遭到修改。

对此，2020年6月19日，深圳市卫生监督局依照《执业医师法》已对其个人做出警告的行政处罚，并根据《深圳市医师不良执业行为记分管理管理办法》记6分的行政处罚。

医生：根据专家意见修改，非恶意篡改

患者术后瘫痪与个人体质有关

北大深圳医院脊柱外科主任、手术主治医生于滨生对南都记者表示，术前，医院诊断非常明确，病根系腰椎管压迫神经导致，不是患者自认为的下肢血管问题。“该起纠纷是因为李增和术后对手术效果不满意，一开始，我便建议患者走法律途径，进行司法鉴定。”

值得注意的是，针对修改病历一事，于滨生也承认，其中涉及到的感觉平面修改根据了当时专家的鉴定结果以及医院会诊意见。然而，于滨生却否认这种修改属于恶意篡改，“修改文书是企事业单位的正常操作，改得再多，也不存在恶意篡改，以致影响疾病诊断、贻误治疗等情况。病历是年轻医生写的，有些地方写得不对，有错别字、前后表述不达意等，改动系为了使病历理论逻辑通顺。”

对于患者术后瘫痪的原因，于滨生认为与患者个人体质有关，与手术没有关系。“入院治疗时，李增和已属61岁高龄，身患糖尿病导致其血压波动、脊髓缺血，腰椎手术平面跟正常情况不一致，因此，术后瘫痪与患者个人体质有关。” 

即使病历遭修改，于滨生也认为不存在不能鉴定的问题，应该以常规的司法鉴定划分责任比例。“法院审理过程中，有一些鉴定机构称病历遭修改无法进行常规鉴定，我认为还应该继续找其他鉴定机构。” 

针对当时卫计委发布“确认病历篡改”的调查复函，于滨生表示，该调查函发布前没有通知医院与相关医务人员，也没有经过专家论证，行政流程不合规。

根据深圳市卫计委的调查，上述病历修改均系北大深圳医院脊柱外科副主任医生温健操作，他对南都记者则表示，不存在篡改病历的情况，有其他问题可向医院咨询。

北大深圳医院：对患者深表歉意

已对涉事医生诫勉谈话、扣罚绩效

1月22日，深圳北大医院向南都记者表示，医院对患者发生的术后症状深表遗憾和歉意，对上级卫生行政部门的认定和法院的判决表示完全服从。2020年6月，深圳市卫生监督局已对涉事医生做出警告的行政处罚，医院据此对涉事进行了包括诫勉谈话、扣罚绩效等行政和经济处罚。

此前，根据一审判决书，北大深圳医院一方承认，患者提供的“2015年5月份因找外院专家会诊需要复印的截止2015年5月11日的病历资料”与出院时北大深圳医院提供的病历不同。同时质疑，前一份病历无医生签名，无医院病案室复印病历有效盖章，来源不明。主张不能作为认定北大深圳医院伪造病历的依据。 

经深圳市卫计委调查后，北大深圳医院承认确实存在修改病历的情形，但并不构成篡改病历。患者指出的（病历改动）问题均为主观部分，并不影响鉴定机构对医疗过程的认定，不适用《侵权责任法》第五十八条推定过错的规定。

此外，北大深圳医院认为，在调查处理过程中，深圳市卫计委未依法向医院告知，仅调取后台数据，未经专家论证，便直接作出了认定，违反了行政处理程序。2018年6月7日，该院向一审法院提交申请深圳市卫计委重新组织调查。对此，2018年7月27日，深圳市卫计委复函表示，“此前协助调查系依据一审法院申请及该单位职权作出，相关协助调查函能否作为依据请法院依法认定。”

根据二审判决书，北大深圳医院上诉主张深圳市卫健委回函不应被采信，其修改病历的行为并未掩盖事实，因此申请对其诊疗行为是否存在过错、过错与损害后果是否有因果关系等事项进行鉴定，以判定医疗事故因果关系及双方责任比例。

一二审法院：北大深圳医院篡改病历成立

对患者损害存在过错被判赔151万 

一二审判决书认定，2015年3月9日，因“左下肢活动后疼痛1年”，李增和到北大深圳医院住院治疗。同年3月25日，李增和在北大深圳医院实施第一次手术后，双下肢乏力，伴感觉麻木刺痛感。同年3月30日，实施第二次手术后，效果均不理想。

判决书表示，根据该案证据，李增和入院时可自主行走，北大深圳医院对其实施第一次手术后，李增和“术后出现双下肢运动感觉障碍”且无法自主行走。2019年3月18日，经广东南天司法鉴定所鉴定，李增和伤残等级为三级，需要大部分护理依赖。 

一审法院认为，根据《侵权责任法》，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有伪造、篡改或者销毁病历资料的情形，应推定医疗机构有过错，由医疗机构承担赔偿责任。

深圳市卫健委对辖区医院是否篡改病历有行政调查与认定的权力，其向一审法院回函确认北大深圳医院就涉讼病历修改达1142处，经调查北大深圳医院构成篡改伪造病历。对此，一审法院依法采信，判决北大深圳医院对患者损害存在过错，对患者损害后果承担赔偿责任。 

一审法院认定北大深圳医院手术行为导致李增和更为严重的损害后果，确定该损害后果应为第一次手术后的各项损失。根据双方提交之证据，判决北大深圳医院赔偿李增和术后医疗费、误工费、护理费、伤残鉴定费等共151万元。 

2020年2月，二审法院判决显示，北大深圳医院上诉主张一审未经鉴定就直接认定该院存在过错，于法相悖，不予支持；该院申请常规的司法鉴定违反《侵权责任法》第五十八条立法本意，对此不予准许；一审判决认定事实清楚，维持原判。

编辑：李行,戴越

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李行

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