2020年以来，惠民保落地城市的数量快速增加，凭借“低保费、低门槛、高保障”的特点，在商业保险机构及互联网平台的积极推动下，呈现供需两旺。截至2021年1月20日，惠民保已在全国24个省/自治区/直辖市范围内开展，覆盖人群超过2500万拥有基本医保的参保人。其中有70多个地区以“地级市”为单位、9个地区以“省/直辖市”为单位；另有互联网企业推出全国的“360城惠保”、“趣易保百万医疗险”、“全民普惠保”等。

惠民保快速发展的态势下，同样存在诸多问题。3月2日，全国人大代表、中国太保寿险上海分公司副总经理周燕芳在其建议《关于推动“惠民保”城市定制型医疗保险高质量发展的建议》中指出，早在2005年就有部分基本医保统筹地区以购买商业保险的方式提供封顶线以上的补充医疗保障，但是经过一轮的大起大落之后并未行成一个可持续的商业保险运行模式。

她认为，“惠民保”的普惠性和公平性有待改善，“惠民保”业务的发展可持续应引起重视。

“惠民保”业务的发展可持续应引起重视

从落地情况看，周燕芳认为目前惠民保发展面临如下两大难题。其中一个难题是“惠民保”的普惠性和公平性有待改善。

目前惠民保的“普惠”功能表现为两点：一是在覆盖范围上，凡是参加基本医疗保险、公费医疗的人群都可投保，不限年龄、不限职业、不限健康情况；二是在产品定价上，目前各城市的“惠民保”基本都在百元以内，保本微利原则让利于客户。 

从落地情况看，惠民保参保率较低且存在区域不均衡现象。目前城市定制型商业医疗保险各地参保情况参差不齐，有超过百万参保人的深圳、成都和东莞等地，也有部分城市只有几千人参保，目前大部分地区“惠民保”参保率在1%-15%之间，平均约在10%左右，低的地区甚至不足5%，普惠性尚未能实现。

从保障水平来看，能够获得惠民保报销的人群较为有限。惠民保免赔额多为2万元，抬高了赔付的门槛。虽然产品不限健康状况均可投保，但合同规定了不同种类的除外既往症，这些导致的医疗费用不予赔付。

从参与主体上看，准入及服务流程缺少标准化，承保、服务主体良莠不齐导致服务品质差异较大。当前惠民保业务通常由几家保险公司共保、一家科技公司提供平台支持，市场参与主体众多，导致各地在市场准入、服务提供方面存在巨大差异。包括技术或医疗服务商、互联网企业及地方性医疗机构在内的第三方服务商主体众多，能力和资源各异，运营及服务产品缺乏标准，服务的品质和可靠性有待检验，甚至有部分服务商对保险产品方案的设计进行干涉，服务效果难以一致。

周燕芳认为，第二个问题是“惠民保”业务的发展可持续应引起重视。她指出，早在2005年就有部分基本医保统筹地区以购买商业保险的方式提供封顶线以上的补充医疗保障，但是经过一轮的大起大落之后并未行成一个可持续的商业保险运行模式。如今惠民保的参保率与彼时全员参保的自负补充和高额补充医疗保险相比，差距巨大，其持续经营的风险性值得政府部门、商业保险公司关注。

她表示，产品定价机制的合理性有待提升。2020年11月20日，银保监会人身险部向各地银保监局、保险公司及行业协会下发《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知（征求意见稿）》，提出城市定制型商业医疗保险“应基于必要的历史数据，结合当地特点，合理预估参保人数规模，做好保费测算和费率厘定，科学确定价格。”事实上城市定制型商业医疗保险短时间内的快速发展带来了激烈的市场竞争，同时由于缺少完善的数据共享机制和数据支持，导致产品同质化现象明显，产品的责任设计并未普遍以城市医保政策和数据分析为依据，使得产品定价的合理性尚有待商榷。同时产品同质性带来了低价竞争的风险，宁波、东莞、福州等8个城市同时出现两款及以上价格和保障相似的城市定制型商业医疗保险产品，足以引起行业的重视。

从参保主体来看，带病、高龄人群集中，存在逆向选择风险。目前，惠民保的参保人员平均年龄在45周岁左右，部分地区50周岁以上占比近一半，带病、高龄等高风险人群较为集中，存在较高的逆选择风险。这容易使业务的实际经营情况与经验预判相去甚远，参与的商业保险公司出现巨额亏损，从而业务经营难以持续并影响保险服务水平。在保本或亏损的情况下，承保的商业保险公司一定会挖掘惠民保业务其他的商业价值，比如医疗数据的获取和应用，参保人员的二次转化销售。一旦其他商业利益未能如期实现，商业保险公司经营动力不足，惠民保可持续性难以维持。

政府部门参与主体和职责定位不清晰。惠民保业务多由政府指导和参与。一方面政府指导主体众多，半数的项目（约52%）由医保局协同银保监、金融办等机构联合指导，约22%的项目由人社部门、总工会、卫健委、发改委等参与，另有约26%的项目仅邀请红十字基金会、社会救助基金会、保险行业协会等组织站台，众多的指导主体容易造成多头管理。另一方面政府参与深度不一，部分地区是政府主导，支持个账划款购买惠民保业务，甚至深度参与到产品形态设计以及定价；部分地区是政府指导，会站台背书，但不保证参保率。

关于推动惠民保业务高质量发展的建议

她认为，惠民保的长期健康发展应坚持普惠金融的可持续性原则，构建公私利益调和机制,形成共建共治共享的互动格局。应避免部分地区因项目盲目上线，而导致销售成本高企、保障表现不足，对持续经营造成风险。结合目前惠民保在各地运行过程中存在的问题和风险，周燕芳建议在四大方面进行规范和完善。

周燕芳认为，一是明确业务定位，从政府定制转变为市场化运作。惠民保业务作为业态创新和制度创新，处于发展初期，模式尚不成熟，处于现有法律法规的模糊地带。惠民保业务介于补充医疗保险和商业健康保险之间，应尽快明确其业务定位，建议从基本医保的补充保险，转为强调是个人自愿购买的商业补充医疗保险，纳入商业健康保险的监管范畴。

应明确医保局、卫健委及银保监在惠民保业务中的协调和指导作用，明晰制度架构中的行政边界和政策绩效评价体系。政府部门应充分考虑当地医疗保险实际，在有效衔接的基础上，规范惠民保的产品和服务，维护消费者权益。对于保障方案、产品定价可不过多干预，充分发挥市场化机制作用。在市场化经营的情况下，让各家保险公司公平竞争。压实总公司管理责任，加强对分支机构产品的审议和管理。

周燕芳表示，二是形成惠民保可持续发展的制度支撑。首先，出台相关文件规范惠民保业务的开展。从服务民生保障、强化可持续经营和开展专业服务等出发，出台规范性文件。一是要明确参与主体的资质标准，从经营长期健康险和大病保险的要求，设置行业主体准入门槛。二是完善准入退出机制，制定中长期规划和设计，建立年度项目评估制。三是明确保本微利的原则，运用医保医疗数据进行科学定价，建立费率调节机制，落实惠民的产品定位，实现对参保人的广覆盖，避免出现普遍性亏损。四是规避市场恶性竞争，适当加强政府对当地市场的治理，同一城市尽量在同一时期只上线一款城市定制型商业医疗保险产品，避免行业恶性竞争和消费者选择困惑。

其次，推进医保与商保的数据共享，为科学定价形成数据支撑。打通社会医疗保险、商业保险公司及医疗卫生系统之间的数据壁垒，通过系统对接实现数据联通，支持惠民保业务的产品定价和风险管控，助力险企加强疾病知识库、风险模型、参保人健康管理能力和体系建设，提升项目可持续性。同时，推动商业保险公司理赔结算系统与医保经办结算系统的对接，提高惠民保参保人的理赔结算效率，实现基本医疗保险、大病保险、职工医疗互助、优抚待遇及商业医疗保险的一站式结算。

最后，周燕芳还建议，配合区域一体化及医疗保险统筹层次的提高，探索区域型城市定制型商业医疗保险。针对津京冀、长三角、粤港澳等国家战略重点区域，探索区域型惠民类补充医疗保险产品和服务，并进一步做好异地便民理赔和协查经办的尝试，保障参保人分享区域一体化红利。

采写：南都记者 许爽

编辑：许爽,周亮1

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