“我觉得尽力了。”

一场关于医保改革的研讨会上，在主持人连续追问后，一位嘉宾终于给出了他对社会医保的评价。他们讨论的议题是，社会医保是否尽到对患者的保障责任，商业保险、慈善救助又表现如何？

虽然来自政策咨询机构、医药企业、保险企业的嘉宾打分各有高低，但可梳理出一个较为清晰的答案：社会医保已基本尽力提供保障，但对患者来说，整体保障水平还不够高。“剩下需要我们多方努力。”“在多方共付这件事上应该说还是有空间的。”不同的嘉宾说道。

所谓“多方共付”是指由多个出资方共同分担患者的医药费用，对社会医保形成补充。“力争到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系。”已被写入国家规划文件，医保体系改革应当如何发力？

在山东省潍坊市寒亭区寒亭街道东院社区，卫生室医生为村民看病。寒亭区探索实施医保服务下沉举措，构建起覆盖全区基层医疗机构的医保服务下沉网络，让群众在家门口便捷地享受医保红利。新华社发

谈及“多方共付”，一个关键是理清各方应当承担的责任。全国政协委员、中国社科院世界社保研究中心主任郑秉文在近期举行的第四届国际健康金融高峰论上发言时，就关注到了医保清单制度。

2019年，国家医保局曾就建立医疗保障待遇清单管理制度公开征求意见。而在近期公布的“十四五”规划中，也可见到“实行医疗保障待遇清单制度”的表述。

在郑秉文看来，待遇清单旨在理清政府和市场的关系，对支付项目和标准、不支付的范围都给出明确的边界。“待遇清单制度为商业保险和多层次医疗保障框定了发展空间，”他说。

郑秉文解释，衡量一个国家医疗保险和医疗健康支出的指标“医疗卫生费用”，包含筹资水平和筹资结构两个维度。前者主要通过占GDP或人均GDP的比重测量，在一定程度上受经济发展水平约束。而筹资结构可分为国家、个人、市场三部分，在同样的筹资水平下，三者占比可以有很大变化。

例如，中国2019年筹资水平与美国1980年代相当，考虑到两国人口及经济差异，郑秉文认为“基本上中国体现了量力而行，尽力而为”。但横向对比可发现，与GDP水平相似的俄罗斯相比，中国的人均支出略高。

“中国人均GDP接近世界平均水平，但是人均健康支出的绝对水平低于世界平均水平。”他分析，中国医疗卫生水平与经济发展水平基本相适应，但还是有发展空间。

从数据看，中国的公共筹款占比68%，个人自付占比28%，商业保险占比4%。郑秉文表示，中国筹资结构有三个特点：公共筹资比重超过很多发达国家；个人自付比例有很大下降空间；商业保险在筹资结构中占比太小。在他看来，公共筹款未来上升空间有限，若要降低个人自付比例，应当发展商业保险置换。

这也是很多与会嘉宾的共识：基本医保是最大主体也是单一的强大支付方，但从支付体系角度看，单一支付方不能满足未来多样化的医疗需求，需要有更多元的支付主体做补充。

上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林也同意这个观点。他表示，发展商业保险应以需求为导向，随着经济发展，不同社会群体——如大病群体、高收入群体等，产生了不同就医需求。“基本医疗保险交钱不一样，享受（待遇）基本是一样的，满足需求是不平衡不充分的。”

同期发布的研究报告《补充保障形式——慈善捐助与医疗互助》指出，基本医保体系在抵御家庭灾难性卫生支出方面效率有限，亟需补充层补漏。中山大学公共卫生学院的一项研究表明，2008年至2012年新医改在医保方面的政策在减少家庭灾难性卫生支出的发生率和发生强度方面未能发挥有效作用。

“做到健康中国第一步要解决人能看得起病的问题。我觉得离这个目标还有一定的距离，”中国劳动和社会保障科学研究院医疗保险室主任王宗凡表示，政府资源和能力都有限，短期内最大的挑战是动员更多资源。

据他介绍，国家层面对基本医保的定位是覆盖全民，公平、适度，公平逐步做到各类人群，各个地区待遇逐步走向统一。

“确实我们有的地方待遇很高，有的比较低。作为一个普惠制的政府公共的保障，逐步走向均等化，”王宗凡强调，政府应“适度保障”，避免过度保障或保障不足，并尽到托底责任。他分析，从此前公布的待遇清单看，有20%~30%的保障空间需要社会补充。总体上看，个人需要承担10%责任，余下的20%应交由商业保险解决。

“这个过程中，我们商业保险的现实和我们的期待还有比较大的差距，”他认为，政府有动力支持、推动、引导商业保险发展，保险行业和公众也有对应的期待。

“短期看多层次发展的目的是什么？就是补短板的问题。我觉得要补公平性的问题，”金春林强调，中国在短时间内建立了全世界规模最大、覆盖人口最多的基本医疗保障体系，但商业保险应当发现制度不牢、需要补足的地方。

而针对低收入人群，国家卫健委卫生发展研究中心医疗保障研究室主任顾雪非认为，以财政筹资为主要来源的医疗救助制度应当承担更多的兜底保障责任。“否则都按 60%报销，看起来是一个对所有人都公平的制度设计，但其实不然。好比一个商场打六折促销，这个六折对穷人来说有什么意义呢？没有实际意义。”

《补充保障形式》也提出，当前基本医保与医疗救助制度存在交叉，部分地区混用基本医疗保险和医疗救助资金建立大病医疗救助计 划，导致基本医保和医疗救助间边界不清、责任不清。除此以外，基本医疗保险的部分内容与商业医疗保险等实质上的补充医疗保险也缺乏衔接和整合，重复保障问题存在。

谈及支持多方共付体系发展，一个高频关键词是“数据”。

“我们要做好这些人群的精准和医疗服务，很重要的一点是要有数据，”原中国保监会副主席周延礼举例，研究发现一座300万人的城市，有20%的人常去看病，频率最高的只有2%。

他认为，商业保险最突出的短板弱项是供给能力不足、产品服务同质化等问题。在他看来，精准开发保险产品，需要将相关数据提供给保险机构，以对不同群体如未成年人、老年人等，有针对性地开发健康医疗保险。

周延礼表示，商业保险需要掌握这些数据，可以建立大的数据平台，将医院、医保、医疗企业的数据进行交互。他建议，发挥中国银行保险信息技术公司的作用，共享银行和保险的数据。“数据是生产要素，是一个企业的重要资源，挖掘这些资源的过程中，我们要充分考虑这些数据共享的问题。 ”

“医院的数据怎么让保险公司共享，长期的挑战是非常严峻的，”金春林说。

中国卫生信息与健康医疗大数据学会会长，原国家卫计委副主任金小桃也关注到这一问题。他分析，数据统一共享和医疗卫生信息化孤岛有内在和外在矛盾，例如，财政对卫生信息化企业的投入很少，大多数都靠公立医院自身投资。他认为，应在国家健康医疗大数据和国家项目试点的基础上，进一步推动科研创新和开发挖掘。

北师大中国公益研究院院长王振耀则关注到，应将慈善捐助同国家医疗救助精准对接。在他看来，慈善行业最大的挑战是找到需要帮助的人，可以考虑依托医保、民政、卫健等部门建立联防机制，“我们商量一下能不能一块做？”

《补充保障形式》也提出，为解决慈善组织与政府缺乏沟通、以及慈善组织之间缺乏信息共享的问题，应与政府、研究机构和 科技企业合作，推动建立社会保障和慈善救助的信息平台。

“一方面，慈善组织可以获取准确信息 ，及时对目标人群提供救助，减少执行成本，并对政府保障体系形成精准补位 。 另一方面，可以在慈善组织之间形成信息共享，避免重复救助，长期可以推动医疗慈善救助行业的整体效率。”报告写道。

在支持“多方共付”的同时，如何做好监管也受到业内关注。

金春林表示，近年来一些门槛低、保额高、起付线高b的热门项目如惠民保，应当注意筹资中的可持续发展问题避免出现泡沫。“长期来讲，我最担心的是资金的不足和亏空的挑战，”他认为，需要通过战略性购买让有限的资金运行效率提高。

顾雪非也关注到，现在一些互助项目更像是“凑份子”的事后风险分摊机制，技术上先进而机制上更为“原始”。且由于自愿参加自愿退出，所以可以作为基本医疗保障制度的有效补充，但无法替代社会医疗保险的基石作用。“我观察到，参加互助项目的人数似乎达到一个峰值后开始下滑了，” 顾雪非强调，这类项目难以解决逆选择问题所以可持续性方面存在挑战，且有些项目由于事前筹资因此也具备了保险的性质，但缺乏明确的监管主体。

《补充保障形式》显示，大病网络众筹的迅猛发展的同时，由于审核不严、监管缺失，大病网络众筹平台的争议事件近年来频繁发生。对于平台吸纳资金的行为和滞留资金的方式，目前无明确的监管主体和监管方式。我国个人征信和信用机制尚未健全，法律法规监管不够完善，对于众筹资金数目及去向，现阶段主要是由平台自行实施监管。

也有与会嘉宾表示，政府应当发挥监管和社会动员作用，为多方支付的落地提供信用背书，不然很难推广。同时，一些互联网公司进入保险市场后，以低价“杀流量”的行为，也需要统筹管理。

《补充保障形式》介绍，2018年，多个网络众筹平台联合发布自律公约，提出与公募慈善组织对接、加强求助信息审核、搭建求助信息公示系统、建立失信 筹款人黑名单等方案，以改善大病网络众筹平台的运营监管机制。在民政部引导下，自律公约又加入了平台的督促义务与资金使用限制，保障筹款用于医疗用途。

但该报告也表示，尽管大病网络众筹近年来在行业自律方面有一定推动和发展，但在实际落地过程中，自律公约并无严格的约束 力，对于在信息审核力度、资金使用限制等关键问题上的监管提升力度并不大。

报告认为，由于不少新兴的模式（例如网络互助、大病网络众 筹等）具有线上化、涉众广、风控要求高、数字化技术要求高等特点，传统的监管方式 并不完全合适，亟待在政府指导下建立适配于网络互助、网络筹资特点的监管体系。

报告建议，明确监管归属 ，根据不同模式的特点纳入到专业对口的监管部门的监管范围。相关监管部门需要制定监管规范，在准入与退出、资金管理、用户权益保障、信息公开等各方面制定标准。网络互助和大病网络众筹带有一定的公益属性，也属于多层次医疗保障体系的一部分，又是互联网时代下创新的金融科技产物，需要多部门的配合，例如银保监、民政部、工信部、医保局等相关部门形成相应的协同管理机制，共同逐步引导行业的良性发展环境。

南都记者 宋承翰 发自北京

编辑：梁建忠

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