少年双目失明，保险拒赔，广州法院判赔25万

南都讯 记者赵青 通讯员池锐燕 吴彤彤 姚晓琳  购买重疾险本为“兜底”，岂料理赔时保险公司以“遗传性疾病”为由拒赔，近日，广州市中级人民法院审结一起保险合同纠纷案。

2016年11月，金女士为尚年幼的儿子小豆子（化名）投保一份重大疾病保险，保单基本保额25万元，保障期限为终身。

小豆子于2019年开始双眼出现发病症状，随后一直进行治疗。2023年6月，小豆子被眼科医院确诊为双眼家族性渗出性玻璃体视网膜病变，其双眼裸眼视力分别为0.01、无光感。

相关鉴定结果证实，其病情已符合保险合同约定的“双目失明”重大疾病理赔标准。

金女士随即向保险公司提交理赔申请，保险公司以所患病症属于合同免责条款载明的遗传性疾病为由，作出拒赔决定。

协商无果后，小豆子在母亲金女士的代理下，于2025年将保险公司诉至广州市白云区人民法院，要求保险公司支付保险金25万元。

广州市白云区人民法院一审判决：保险公司向小豆子支付保险金25万元。

保险公司不服，提起上诉。

广州市中级人民法院二审判决：驳回上诉，维持原判。

【法官说法】

仅用黑体字在合同里印刷词语

保险公司不足以构成“明确说明”

广州市白云区人民法院法官吴彤彤认为，重大疾病保险的核心功能，在于被保险人罹患约定疾病时，保险公司可为其提供经济支持，覆盖医疗、康复等开支。

保险合同是投保人与保险公司之间的契约，明确双方的权利与义务。在理赔过程中，双方应严格遵循合同约定，同时尊重法律的权威。

根据《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条的规定，保险人负有举证证明自身已向投保人充分履行条款说明义务的法定责任。

“遗传性疾病”是一个专业性极强的医学概念，其涵盖范围、具体种类均非普通投保人所能知晓。保险人仅在合同中用黑体字印刷该词语，或仅在电话回访中笼统提及，并不足以构成“明确说明”。

保险人必须就“遗传性疾病”的具体指向、概念、种类以及免责的法律后果等内容，向投保人作出常人能够理解的解释说明。

本案中，保险公司未能提供充分证据证明其已履行此项义务，故该免责条款依法对小豆子不产生效力。

法官提醒，在签订保险合同时，投保人应仔细阅读合同条款，尤其是责任免除条款，确保自己充分理解保险公司的赔付范围和免责情形。

如果对条款有疑问，应及时向保险公司或专业人士咨询，避免因误解条款而影响自身权益。同时，保险公司应进一步优化服务，提升条款的透明度和可读性，助力营造公平、诚信的保险市场环境。