得知自己的理赔请求被驳回的时候，单先生觉得很不解。做手术的两万八医疗费就得自己承担了吗？为何一开始保险公司说可以理赔，后面又不符合理赔标准？“订保险时条款几百条、几十页，真正的没有几个人看得懂。”单先生无奈地表示。

被驳回的保险理赔 

9月7日，单先生收到自己投保的县保险公司的通知，对方工作人员告诉他，其索赔申请材料被寄往省保险公司后被认定不符合理赔要求。 

两年前，单先生在陕西省的某县保险公司买了一款寿险，并于2018年9月28日生效。2019年10月11日，因冠心病，单先生在广州军区总医院心内科做了冠状动脉介入手术。术后，单先生想起自己之前在陕西时购买的寿险，于是向保险公司提交了理赔材料。单先生表示，随后保险公司回复称审核理赔的医学专家认定可理赔。 

但在2020年9月7日，单先生收到当时给他办理保险业务的县保险公司业务经理的来电，该经理表示，单先生的索赔申请材料被寄往省保险公司后，省保险公司认为其不在理赔标准里面，所以不予以理赔。

保险公司：不符合理赔的三个条件之一 

单先生觉得相当不合理，“县保险公司审核过，认为符合理赔条件，才会上报省人寿保险公司。”单先生这样认为。 

但是，该县保险公司王经理则有另外的说法，她表示，“我们当时是看了他的医学证明，应该说差不多（可以理赔）吧，但是当时没有这个手术记录，就先帮他报上去。后面报不了就拒保了。” 

图：单先生诊断治疗报告1

图：单先生诊断治疗报告2

王经理说，“一开始单先生只是提供了心血管诊断及治疗报告，但是要符合具体的那三个条件之一才可以理赔的。”王经理口中的这三个条件，指的便是国寿福终身寿险重疾险的保险范围条款。

在单先生签订的这份寿险重疾险的第三条，这样写道：

“三、冠状动脉介入手术： 指为治疗明显的冠状动脉狭窄性疾病，首次实际实施了冠状动球囊扩张成形术、冠状动脉支架植入术或激光冠状动脉成形术。” 

图：保险合同关于冠状动脉介入手术赔付的范围

单先生说，自己做了冠状动脉介入手术，但由于生病部位丁字，打支架风险大，医生就建议暂时不做支架，药物治疗。“是没有做支架，虽然手术了，但是没有他们（理赔）的要求。”单先生自觉理赔无望。

保险理赔之困：投保人对合同一知半解 

花钱买了保险，却遭遇了理赔难，单先生的遭遇给所有的投保者敲了一记警钟：当你在保险合同上签下自己的名字的时候，你真的全面了解保险的条款吗？你真的知道理赔的具体细节吗？

事实上，由于保险合同的内容繁多、条款复杂、专业性极强，普通投保者大多处于一知半解状态，而且很多人投保是由熟人推荐，出于对熟人关系的信赖，就不去深究保险合同的细节。之后，一旦发生理赔争议，回头对照合同条款，才发现于己不利，只能吃哑巴亏。 

“订保险时条款几百条、几十页，真正的没有几个人看得懂，我也是熟人介绍的，所以上面签名即为知晓。”单先生无奈地表示。

保险公司有告知免责条款的义务 

国信信扬律师事务所律师苏碧莹认为，详细的保险条款约定对保险人和投保人来说都是指引，双方的权利义务都需要落实到条款中的，投保人在投保时应多留意一下保险的告知义务、保险责任赔付的范围、免责条款等，并谨慎签署文件。这一方面需要保险公司从业人员重视对投保人的提示说明，另一方面也需要投保人自身保护意识的重视和提升。 

而保险人对保险条款中免除保险人责任的条款是有提示说明义务的，而如何进行提示说明、如何证明已经进行了提示说明法律都是有规定的，因此并不能理解为“一旦签名即为知晓投保风险”，而要看投保人签名确认的是什么样的内容。而一旦产生理赔，在法律层面，根据保险法第二十三条、二十四条规定，保险人要在规定期限内将核定结果通知被保险人，对不属于保险责任的应当发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金的通知书并说明理由。 

（为保护当事人隐私，单先生为化名）

作者：南都全媒体 助理研究员麦妙钿

编辑：卢若情

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卢若情

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南方都市报记者