南都讯 实习记者梁思华 记者冯芸清 11月27日，广州市发布《广州市医疗保障局关于开展广州市“穗岁康”商业补充健康保险试点的通告》，明确表示广州市将从2021年1月1日起正式开展“穗岁康”商业补充健康保险试点。

同日上午，广州“穗岁康”商业补充健康保险试点项目新闻发布会（2020年总第230场）举行。市医疗保障局党组书记邓佑满表示，“穗岁康”是广州市政府唯一支持的商业补充健康保险，该试点将于2020年12月1日正式开展投保收费、2021年1月1日正式开始待遇核付。

市医疗保障局党组书记邓佑满 南都记者 梁炜培 摄

投保仅限广州市社保参保人

自2001年12月实施基本医疗保险制度以来，广州市已建立起以职工医保、城乡居民医保、生育保险为主体，职工重大疾病医疗补助、职工补充医疗保险、城乡居民大病保险、长期护理保险为补充，困难群众医疗救助为托底的，多层次、全覆盖、具有广州特色的医疗保障制度体系。目前，职工医保年度最高支付限额达到111.15万元，城乡居民医保达到70.80万元；职工医保住院政策内报销比例达到90.4%，城乡居民医保达到76.8%。

邓佑满表示，当前，职工医保参保人的个人账户资金沉淀数额较大，个人账户“多病者保障不足，健康者资金闲置”的问题逐步显现，未能充分发挥其统筹共济保障健康的功能。而普通的商业保险对既往患病史、年龄等因素有较多限制，且保费高，参保群众惠及面小，特别是已患病及年老的人员难以得到保障。

为解决已有限制与问题，“穗岁康”商业补充健康保险的使用对象扩大至已参加本市社会医疗保险的人员（包括职工医保、城乡居民医保参保人员）以及本市其他医疗保障的人员（含省、市、区分级管理的参保人员，本市行政区域内单位单独管理的人员），不限投保年龄、不限既往症，均可按照自愿参保原则，选择参加“穗岁康”。

邓佑满还表示,对于港澳人士，只要参加了广州市的城乡居民社会医疗保险就能购买“穗岁康”商业补充健康保险，且赔付方式与广州市居民无任何区别。同时，即使之前未参加过广州社保，只要今年十二月开始参加，即可投保“穗岁康”商业补充健康保险。

截至今年10月，广州市社会医疗保险参保人已达到1277.35万人（其中职工医保775.43万人，城乡居民医保501.92万人）。邓佑满预计，将有20%至25%的广州社保参保人将自愿参加“穗岁康”商业补充健康保险。

保费低、力度大

针对国家和省对社会医疗保险的支付范围有明确规定，邓佑满表示,对患病群众来说，医保目录范围内经报销后的个人负担医疗费用，以及医保目录范围外自费医疗费用，需通过多层次医疗保障体系减轻负担。

据了解，选择参加“穗岁康”的参保人，按每年每人180元的标准投保缴费。将按照“保大病”的原则设定多个层次的补助待遇，在适当保障医保目录范围内个人负担医疗费用的基础上，重点保障医保目录范围外的合规医疗费用，同时对符合5种指定癌症的筛查费用给予补助。

对于起补线以上的规定范围内费用，“穗岁康”报销比例为50%-80%，年度最高支付限额合计超过235万元。其中，承保公司根据参保患者需求，在政府规定的待遇保障范围基础上，增设了部分待遇项目。同时，按规定足额缴纳保费的参保人员，在享受本市社会医疗保险或本市其他医疗保障待遇的基础上享受“穗岁康”待遇。

具体来说，参保人员参加“穗岁康”并足额缴纳保费后，按规定在定点医疗机构住院和进行门诊特定病种治疗发生的基本医疗费用个人负担部分，由“穗岁康”资金按规定支付，年度累计最高支付限额为100万元；参保人员按规定在定点医疗机构住院发生的确因病情需要使用的合规药品费用和检验检查费用个人负担部分，由“穗岁康”资金按规定支付，年度累计最高支付限额为100万元。

按规定在定点医疗机构进行门诊特定病种和普通门（急）诊治疗，确因病情需要发生的合规药品费用个人负担部分，由“穗岁康”资金按规定支付，年度累计最高支付限额为30万元；按规定发生的特殊医用耗材费用以及5种指定病种筛查费用，“穗岁康”资金按规定支付，年度累计最高支付限额达到5万元。

“从参保人角度出发，它的意义在于保大病，是社保目录外的一种医疗保障，能够减轻灾难性的医疗支出，非常有好处。同时，这个保险由政府确定统一的保费标准、待遇标准和保障范围，选定的商业保险公司按照商业运作方式具体承办，也是非常值得信赖的一款保险产品。”邓佑满说。

个人职工医保账户可为家人投保

据了解，“穗岁康”商业补充健康保险投保人不仅可以用个人职工医疗保险账户来为自己购买商业补充保险，还可以为家人去购买保险，因此能够有效激活参保人的职工医保个人账户中的存量资金。

在2020年12月1日至12月31日期间完成投保缴费的参保人员，从2021年1月1日起至2021年12月31日止按规定享受“穗岁康”待遇；在2021年1月1日至1月31日期间完成投保缴费的参保人员，从2021年2月1日起至2021年12月31日止按规定享受“穗岁康”待遇。

同时，“穗岁康”商业补充健康保险采取“一站式”方式结算。“其他的商业保险，可能跟社会医疗保障没有衔接好。在参保人住院后需要拿发票找保险公司报销，但‘穗岁康’在社保结算的的同时就能够一起进行结算，这是非常方便的。” 邓佑满说。

邓佑满还表示，此次“穗岁康”商业补充健康保险试点工作目前暂定为三年，明年将根据第一年的试点情况做出适当调整。

编辑：冯芸清

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