b型流感嗜血杆菌（Hib）能引发脑膜炎和肺炎，主要危害的人群是5岁以下的孩子。由中国疾控中心、约翰霍普金斯大学和北大共同完成的一项研究显示，全国31个省区市2017年出生的孩子在出生后的五年内，有超过25.5万人发生了Hib相关的疾病，其中2915个孩子死于这些疾病。

此外，中国的Hib疾病负担很有可能被低估了。婴幼儿脑膜炎和肺炎同样可能由其他病原体导致，而医生在治疗脑膜炎和肺炎时往往会迅速使用抗生素以拯救生命，再加上诊断技术的原因，Hib感染在现实中很难得到实验室确诊。因此，Hib的存在实际上很可能被遮蔽，其带来的影响被社会低估。

接种疫苗是预防Hib疾病的唯一有效手段，由于Hib已对越来越多的抗生素产生耐药，接种疫苗尤有必要。“在应用疫苗前，b型流感嗜血杆菌脑膜炎的病死率约为2%～5%。而且15%～30%的病例会留有不同程度的神经系统后遗症。”中国疾控中心建议，若家庭经济状况允许，有必要为孩子接种b型嗜血流感杆菌结合疫苗。

目前国外不少国家将Hib疫苗纳入到当地的免疫规划中，中国目前尚没有将Hib疫苗纳入到免疫规划中。早在1996年，Hib疫苗已经在中国上市。目前，这仍然是一种非免疫规划内的二类疫苗，需要全额自费接种，目前全国范围内的覆盖率仅为33%。有三分之二的5岁以下孩子没有打Hib疫苗，他们暴露于疾病威胁中，大多数人逃过一劫，但少数人遭遇不幸。

近日，一项最新发表的卫生经济学研究显示，如将Hib疫苗纳入中国国家免疫规划，预计每年可避免超过23万例Hib病例和2700例相关死亡。这将在很大程度上消除Hib感染给5岁以下孩子及每一个小家庭带来的威胁。

这一研究发表在《BMC Medicine》杂志上，题为《b型流感嗜血杆菌结合疫苗纳入中国国家免疫规划的国家和省级疫苗效果和成本-效果分析： 一项建模分析》。通讯作者为中国疾病预防控制中心免疫规划中心尹遵栋、约翰斯•霍普金斯大学彭博公共卫生学院国际卫生部助理科学家Brian Wahl和北京大学中国卫生发展研究中心教授方海。

2020年11月25日，工作人员在北京一社区卫生服务中心内为市民接种流感疫苗。  新华社发

流感嗜血杆菌和流感病毒不一样

为什么中国尚未把Hib疫苗纳入免疫规划？北京大学中国卫生发展研究中心教授方海认为，原因是多方面的，其中一个重要原因是社会大众对b型流感嗜血杆菌的认知十分模糊。

“b型流感嗜血杆菌疫苗？这是不是就是每年秋季都需要接种的流感疫苗呀？”虽然名字里都含“流感”二字，但这两种病原体一种是病毒，一种是细菌，完全不一样。

1892年，德国医师和细菌学家理查德•菲佛（Richard Pfeiffer）首次描述了Hib的存在。在一次流感爆发期间，菲佛在流感患者的痰液中发现了这种细菌，认为它是流感临床症状的元凶。1920年，耶鲁大学公共卫生系创系主任查尔斯•温斯洛（Charles-Edward Winslow）将这种细菌命名为“流感嗜血杆菌”。直到1933年，科学家才最终确认，流感实际上由流感病毒导致，流感嗜血杆菌是继发性感染。当病毒冲击打开了人体的免疫系统，细菌就随之侵入。

儿童感染流感嗜血杆菌而发生的严重疾病中，90%以上是由b型细菌引起的。b型流感嗜血杆菌（Hib）是威胁最大的一种亚型。

和流感病毒不一样的是，人的鼻咽黏膜可以携带Hib，尽管只有少部分的Hib携带者会发展为临床病例，但那些鼻咽部Hib携带者会传播这种细菌。受感染的儿童咳嗽或打喷嚏时，Hib细菌通过喷出的唾液飞沫在儿童间传播。另外，Hib也可以通过共用放入过嘴里的玩具或其他物品传播。如果许多儿童在同一场所（如幼儿园或托儿所）共处很长时间，就会增加细菌传播的机会。

4月龄至12月龄儿童最容易感染Hib。世界卫生组织发表的《将 b型流感嗜血杆菌疫苗纳入免疫规划》一书中称，婴儿出生时，母亲传给胎儿的抗体可以保护大多数婴儿。在2至3月龄时，抗体开始减少，Hib感染发病开始增加。4至5岁时，儿童自身产生免疫力，此后Hib疾病就很少发生。

是一种“隐藏的疾病”

早在2004年，在亚太儿科学会上，曾担任北京儿童医院副院长、亚洲儿科感染性疾病学会主席的杨永弘就呼吁过，中国应将Hib疫苗纳入国家免疫规划。多年来，世界卫生组织也一直推荐各国将Hib疫苗纳入免疫规划。

2006年发表于《中国流行病学杂志》的《中国b型流感嗜血杆菌研究历程》分析，当时我国没有将Hib疫苗纳入国家计划疫苗，“原因之一是对Hib感染性疾病的认识还不够充分和深入。”

情况依然未得到改变。目前，国内依然缺乏针对Hib疾病负担的国家监测，Hib疾病负担的不确定性和Hib疫苗的高昂价格阻碍着将Hib疫苗纳入中国国家免疫规划的决策。这既有疾病本身的原因，也有诊断技术的因素。

首先，Hib并不只是引起一种对应的专门的疾病，它可以引发会厌炎、败血症、败血症关节炎、骨髓炎、蜂窝织炎、心包炎等，但最致命形式是肺炎和脑膜炎。而这两种病又可能是因为其他病因引发的，如肺炎链球菌感染。而且，无论是Hib引发的肺炎、脑膜炎，还是由于其他病因引起的，疾病的表现可能是一样的，这意味着无法直接判断。

因此，要确诊是Hib感染引发的疾病，就必须采集病人的血液、脊液作实验室诊断。即使对水平较高的实验室，这也是一种挑战，而很多地区可能根本不做这种诊断，实验室也可能不能正确地进行检验。

此外，医生在治疗脑膜炎和肺炎时往往会迅速使用抗生素，如果在采集标本前就使用了抗生素，也会让实验室确诊Hib更加困难。

这些原因导致的结果是Hib感染缺乏系统的监测数据，其导致的疾病负担被遮蔽了，因此，Hib被认为是一种“隐藏的疾病”。

拿到了证据：划得来的投入

据中国疾病预防控制中心免疫规划首席专家王华庆介绍，一种疫苗能否纳入国家免疫规划，要考虑的因素包括：疾病负担等疾病本身的因素；疫苗的安全性、有效性、生产供应能力等疫苗因素；以及目标人群可及性、服务资源匹配等能力因素。“系统提供证据，综合考量论证，才能决定一种疫苗是否纳入国家免疫规划疫苗。”

对于Hib疫苗而言，提供疾病负担、论证疫苗纳入免疫规划是否具有成本效果，拿出卫生经济学评价是关键一步。近日发表在《BMC Medicine》杂志上最新研究《b型流感嗜血杆菌结合疫苗纳入中国国家免疫规划的国家和省级疫苗效果和成本-效果分析： 一项建模分析》则是第一次对这个问题拿出了系统性的卫生经济学证据。

这项研究由中国疾病预防控制中心免疫规划中心、约翰斯•霍普金斯大学彭博公共卫生学院和北京大学中国卫生发展研究中心合作完成。

该研究针对2017年出生人群，估计将Hib疫苗纳入国家免疫规划（NIP）和私人市场中的Hib疫苗现状相比的成本效果。根据研究结果，在2017年全国出生人群中，将Hib疫苗纳入免疫规划预计可预防约2700例死亡（减少93%）和235700例Hib感染导致的侵袭性疾病，主要是肺炎（减少92%）。

研究估算，将Hib疫苗纳入中国国家免疫规划需要花费14亿美元（约为90亿元人民币），其中由中国政府承担11亿美元（约71亿元人民币），包括疫苗采购、项目成本和间接成本。北京大学中国卫生发展研究中心教授方海解释，这项研究中的成本测算包含了各个方面的成本，包括个人去接种疫苗时付出的交通和时间成本等。然而，全国范围内由此避免的治疗费用和终身生产力的提高能够节省3.77亿美元，将部分抵消疫苗接种方面的成本。

研究还显示，每增加一个质量调整生命年（QALY）所增加的成本是8001美元，低于2017年的全国人均GDP（8774美元），这说明，Hib疫苗纳入全国免疫规划具有很高的经济性。

方海表示，卫生经济学评价通常会做保守估计（to be conservative）。该研究对Hib疾病负担的测算仍然可能低估了真实情况。此外，上述研究结果是基于这样的假设，即Hib疫苗纳入国家免疫规划之后和现在作为二类疫苗的价格相同。但通常而言，纳入免疫规划意味着接种覆盖率将大幅提高，疫苗的采购价会下降。

研究也做了测算，如果Hib疫苗被纳入免疫规划，中国政府在每年Hib疫苗采购量非常大的情况下，可能会协商降低疫苗价格。全国范围内，如果疫苗价格能从11.62美元（¥75.34元）降至2.02美元（¥13.1元），那么在基准情形分析中已经具有成本效果的Hib疫苗将具有节省成本的作用。地区层面上，当Hib疫苗为5.82美元（约¥38元）时，将Hib疫苗纳入当地的免疫规划在东中西部三个地区都具有经济性。

国产Hib疫苗供应潜力可挖

和国外相比，我们仍有许多二类疫苗等待纳入国家免疫规划。有研究显示，中国欠发达地区在疫苗公平上正面临诸多挑战。2014年人均非免疫规划使用数量，最高与最低省份之间相差19倍。据南都记者了解，目前，中国的公卫专家正在对等待纳入免疫规划的二类疫苗做优先级的排序。

那么，为什么研究者最先关注到的是Hib疫苗？

北京大学中国卫生发展研究中心教授方海说，在诸多尚未进入到免疫规划的二类疫苗中，关注Hib疫苗有几方面的原因。

首先，Hib疫苗的效果非常好，欧美发达国家的免疫规划纳入Hib疫苗已有接近30多年时间，接种的覆盖率相当高，在这些国家Hib相关疾病基本上已经绝迹了，这也是为什么近些年很多国家都将Hib纳入免疫规划的原因。

以美国为例，1987年美国批准了Hib结合疫苗上市，并纳入了免疫规划，此后Hib相关的疾病发病率下降了99%。

第二，Hib疫苗的安全性较高，不良反应发生率较低，而严重的不良反应更是很少发生。

第三，Hib疫苗的生产技术相对不那么复杂，中国国内也有数量可观的生产厂家。

第四，Hib疫苗还可以和其他疫苗同时接种。很多儿童联合疫苗中就都包括Hib疫苗，如五联疫苗等。

部分国内生产的b型流感嗜血杆菌结合疫苗。

从国家药监局网站上，南都记者查询到，目前有6家中国企业获批生产b型流感嗜血杆菌结合疫苗，包括：北京民海生物、北京智飞绿竹生物、成都欧林生物、兰州生物、成都生物制品研究所、玉溪沃森。此外，还有赛诺菲巴斯德等国外进口Hib疫苗在中国上市。

目前我国尚无接种Hib疫苗统一的免疫程序。根据世界卫生组织的推荐，Hib疫苗有打3针和打2-3针并加强一针等多种接种方案。中国疫苗厂家说明书目前普遍建议的是：婴儿在6周龄-6月龄之间接受 3 剂次，在18-24个月时接受加强剂次。

据方海了解，目前全国每年Hib疫苗的接种在1000万剂次，如果未来进入到全国免疫规划，可能需要达到每年生产3000-5000万剂次的产能。虽然相较目前有一定的缺口，但这是由于没有纳入免疫规划形成的需求不足导致的。一旦纳入免疫规划，经过一两年的产能建设，中国Hib疫苗的产能供应应该不成问题。

哪些省份更急需？

值得注意的是，该研究还从分省的角度做了分析：如果与各省（区市）一倍人均GDP相比，31个省份中有15个省份在免疫规划中纳入Hib疫苗具有成本效果。其中，青海、西藏和新疆等西部地区的省份更是可以实现节省成本。

方海向南都记者解释，“节省成本”相较于“具有成本效果”更具有经济性，这意味着在这3个省份，不考虑生命质量的提高和未来劳动生产力的提高，仅仅是接种疫苗后直接减少的医疗卫生费用就可以超过打疫苗付出的成本。

这意味着，这些省份的Hib感染性疾病负担较重，实施免疫规划将非常划算，应该优先推进Hib疫苗纳入当地的免疫规划。“应该由国家提供一些资金，让这些省份率先将Hib疫苗纳入当地免疫规划，免费提供给这些地区的孩子。”

这在法律上也是允许的。2019年颁布的《中华人民共和国疫苗管理法》授权省级公共卫生部门制定本省的疫苗政策，这给各省提供了在国家将Hib疫苗引入免疫规划之前先行将Hib疫苗纳入当地免疫规划的机会。

方海表示，国内对Hib疫苗的科学普及还不够，“如果有一两个地区能够先把Hib疫苗纳入当地免疫规划，开了一个口子，其他地区也一定会开始考虑这个事情。”

因为是家长给孩子自费接种，目前，Hib疫苗在全国各省份的覆盖率相差很大。Hib疫苗在全国覆盖率为33%，上海、天津等社会经济较发达的省份达到50%以上，西藏、新疆、甘肃等西部地区社会经济较不发达省份疫苗接种率不到5%。

还有哪些疫苗等待进入免疫规划？

那么，沿海东部地区和中部省份是否有必要考虑率先将Hib疫苗纳入免疫规划呢？

以广东和河北为例，研究发现，这两个中国人口较多的省份，将Hib纳入免疫规划后能够避免的病例数最多，都超过一万例。

北京大学中国卫生发展研究中心教授方海说，广东有经济发达的大湾区，但也有较不发达的粤北山区。由于缺乏一个省内不同地区的数据，研究尚未覆盖对一个省内的分区域测算。不过，他认为，把广东作为一个整体看纳入Hib疫苗是否具有成本效果，实际上并不能够形成非常好的证据，广东省应该做更多更细致的分析。

还有哪些疫苗等待进入免疫规划？

除了b型流感嗜血杆菌疫苗（Hib疫苗）外，肺炎球菌结合疫苗、轮状病毒疫苗、人乳头瘤病毒疫苗（HPV疫苗）、水痘疫苗等也在等待纳入国家免疫规划。这也是中国目前的免疫规划和国外主要的差距所在。

目前，Hib疫苗、水痘疫苗、肺炎球菌结合疫苗、流行性感冒、轮状病毒以及HPV疫苗都已经进入美国的儿童常规免疫使用疫苗。

在2017年版的WHO推荐儿童常规免疫接种立场文件中，WHO也推荐各国将Hib疫苗、肺炎球菌疫苗、轮状病毒疫苗以及可以预防宫颈癌的HPV疫苗纳入免疫规划。

根据WHO《2011-2020 年全球疫苗行动计划》的精神，世界卫生组织驻华代表处扩大免疫组负责人兰斯博士也建议中国的国家免疫规划应将包括流感嗜血杆菌结合疫苗、脊髓灰质炎灭活疫苗、肺炎/脑膜炎疫苗、肺炎球菌疫苗和轮状病毒疫苗等５种疫苗纳入扩大免疫。

采写：南都记者吴斌 发自北京

编辑：梁建忠

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