医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，事关广大群众的切身利益，事关医疗保障制度健康持续发展。近日，2024年全国深入整治骗取医保基金工作部署会召开，并通报近期基金监管工作情况和骗取医保基金典型案例。

图源：国家医保局官网

六部门联手 深入整治骗保

医保骗保犯罪严重危害医疗保障基金安全，损害人民群众医疗保障合法权益。近年来，党中央高度重视医保骗保问题。

本次会议强调，要坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，正确认识医保基金监管形势，保持从严从紧的监管态势，以实际行动加强医保基金监管。

要强化问题处置，查深查透大数据问题线索，加强举一反三，发挥问题处置的警示规范作用。要加大曝光力度，增强典型问题曝光的针对性，充分传递对欺诈骗保的“零容忍”态度。要完善工作机制，引导定点医药机构扎实开展自查自纠，充分发挥智能监控系统作用，加快推进药品追溯码“应扫尽扫”。

就在7月12日，国家医保局发布《定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单》（2024版），其中心血管内科类（12条）、骨科类（15条）、血液净化类（6条）、康复类（16条）、医学影像类（14条）、临床检验类（4条）。在2024年的医保基金违法违规问题专项整治中，医保、人民法院、检察机关、公安部门、财政部门、卫生健康部门六大部门均有对应职责。国家医保局：严查定点医疗机构违法违规使用医保基金

此外，奥一新闻梳理发现，4月16日，《关于开展医保基金违法违规问题专项整治工作的通知》发布，国家医保局联合最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委在全国范围开展医保基金违法违规问题专项整治工作。

《通知》重点聚焦三方面问题：聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为，开展严厉打击；聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材，动态监测基金使用情况，重点查处欺诈骗保行为；聚焦纠治一体，对骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，全面开展自查自纠，持续推进问题整改。

医保飞检覆盖面拓宽 被检医药机构数增加

奥一新闻从中央纪委国家监委网获悉，国家卫生健康委纪检监察组与国家医保局加强常态化沟通，督促进一步拓宽医保飞行检查覆盖面，在飞行检查前组织医疗机构对照问题清单开展自查自纠，并加强对飞行检查后续处理处罚和以案促改促治的调度指导。

在今年的医保飞行检查中，被检城市数由以往的每年每省1个增加为2个，其中各省省会城市必查；被检医药机构数是往年平均水平的3倍左右，检查对象从以公立医院为主转向公立医院、民营医院、零售药店全覆盖。

奥一新闻了解到，经过多年整治，医保基金使用的“生态环境”得到了较大改善，“明目张胆”的骗保行为得到有效遏制。但该领域违法违规问题具有历史性、广泛性、顽固性等特点，当前医保基金监管仍处在“去存量、控增量”的攻坚阶段。据介绍，2023年，国家医保局持续推进全覆盖监督检查，共组织检查定点医药机构80.2万家，处理违法违规机构45.1万家，追回医保基金186.5亿元；处理违法违规人员32690人，协同公安部门共侦破各类诈骗医保基金犯罪案件2179起，抓获犯罪嫌疑人6220名，追缴涉案医保基金11.4亿元。

严查“回流药” 广东有药房被罚超10万

近期各地密集曝光了多起医保诈骗犯罪案件，梳理多起案例可发现，一条由“职业开药人”、药贩子、药店、诊所等串起来的“回流药”黑色产业链正在侵蚀着国家医保基金。

“职业开药人”收购多张医保卡虚假就医并大量开药，然后再低价卖给“药贩子”，“药贩子”将药品销售给医药机构、诊所，涉及医保药品的数量十分巨大。

今年初，广东省公布药品安全巩固提升专项行动典型案例（第四批），其中包括一起广州某大药房有限公司网售非法渠道购进药品案。

根据药品上市许可持有人提供的其通过网络监测发现广州某大药房有限公司涉嫌销售“回流药”的线索，广州市花都区市场监管局快速查明，广州某大药房有限公司通过其经营的京东和美团药店销售非法渠道购进的“艾瑞昔布片”，货值金额合计172.3元。广州市花都区市场监管局依法责令当事人立即改正违法行为，处以没收违法所得172.3元，罚款105000元的行政处罚。

上述案件中，涉案的“艾瑞昔布片”从药品溯源码判断是俗称的“回流药”，也就是已经销售到医院等渠道的药品，再经涉案企业从非法渠道购进后在网络上进行销售。

从曝光的大批医保“回流药”案件可知，不少药店涉足其中。据悉，国家医保局也正积极探索开发“倒卖医保药品”大数据监管模型，完善医保智能监控系统智能提醒功能，杜绝不同医院之间轮番重复开药，多开药品转卖牟利的现象。目前，全国已有近半省份启动了开药异常提醒工作，北京、天津、宁夏等地已基本实现全覆盖，“回流药”问题有望得到切实有效解决。

采写：奥一新闻记者 林诗妍

编辑：林诗妍

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南方都市报记者